La cirugía cardíaca por la tarde puede reducir el daño muscular, pero la evidencia sigue siendo limitada

La hipótesis de que la biología circadiana influye en los resultados quirúrgicos ha ganado terreno durante la última década. La tolerancia del corazón a la lesión por isquemia-reperfusión —el daño que se produce cuando se restablece el flujo sanguíneo tras un período de privación, como ocurre habitualmente durante la circulación extracorpórea— parece variar a lo largo del ciclo de 24 horas. Varios estudios observacionales y un ensayo aleatorizado de alto perfil sugirieron que la cirugía cardíaca por la tarde podría reducir el daño miocárdico y mejorar los resultados en comparación con la cirugía matutina. Esta revisión Cochrane fue diseñada para evaluar rigurosamente dicha hipótesis utilizando exclusivamente evidencia proveniente de ensayos controlados aleatorizados.

El equipo de revisión realizó búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science Conference Proceedings hasta el 26 de enero de 2025, complementadas con ClinicalTrials.gov, el Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS, verificación de referencias y contacto directo con los autores. Los estudios elegibles eran ECA en adultos sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea que comparaban explícitamente horarios de inicio quirúrgico tardíos frente a tempranos. Se excluyeron los estudios no aleatorizados y las poblaciones pediátricas. Los desenlaces críticos fueron la mortalidad a corto plazo (≤30 días), la mortalidad a largo plazo (>30 días) y el infarto de miocardio perioperatorio. Los desenlaces secundarios relevantes incluyeron la lesión miocárdica perioperatoria, la fibrilación auricular posoperatoria, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la duración de la estancia en UCI y hospitalaria, y la calidad de vida.

A pesar de la amplitud de la búsqueda, solo un ECA cumplió los criterios de inclusión. Este ensayo francés incluyó a 88 adultos sometidos a reemplazo electivo de válvula aórtica con circulación extracorpórea, aleatorizados a un inicio quirúrgico matutino o vespertino. Se aplicó la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 y, dado que solo se identificó un único estudio, no fue posible realizar un metaanálisis; los resultados se sintetizaron de forma descriptiva y la certeza de la evidencia se evaluó mediante la metodología GRADE.

El hallazgo más destacado del único estudio incluido fue una reducción estadísticamente significativa de la lesión miocárdica perioperatoria en el grupo de cirugía vespertina, medida como la liberación acumulada de troponina a lo largo de 72 horas (diferencia de medias −46 ng/L × 72 h, IC 95% −79 a −13). Esta es una señal biomarcadora clínicamente significativa que sugiere menor daño por isquemia-reperfusión con un horario quirúrgico más tardío. Sin embargo, no se registraron muertes en ninguno de los grupos (cociente de riesgos no estimable), y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el infarto de miocardio perioperatorio (RR 0,29; IC 95% 0,06 a 1,30), la fibrilación auricular posoperatoria de nueva aparición (RR 0,75; IC 95% 0,40 a 1,40), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45% al alta (RR 0,40; IC 95% 0,08 a 1,95), la necesidad de soporte inotrópico (RR 0,25; IC 95% 0,03 a 2,15) ni la duración de la estancia hospitalaria (DM 0,00; IC 95% −1,48 a 1,48). No se dispuso de datos sobre la duración de la estancia en UCI ni sobre la calidad de vida.

Las calificaciones de certeza GRADE para todos los desenlaces notificados fueron muy bajas, lo que refleja el único estudio de tamaño reducido, la imprecisión de las estimaciones y la imposibilidad de evaluar la consistencia entre ensayos. Los autores concluyen que, si bien la señal de troponina es biológicamente plausible y direccionalmente coherente con la fisiología circadiana, resulta insuficiente para justificar cambios en la programación quirúrgica. La revisión pone de manifiesto una brecha llamativa: a pesar de la abundante literatura mecanicista y observacional sobre los efectos circadianos en la cirugía cardíaca, la base de evidencia procedente de ECA es prácticamente inexistente. Se necesitan con urgencia ensayos multicéntricos de mayor tamaño, con potencia estadística suficiente para desenlaces clínicos duros —mortalidad, eventos cardíacos adversos mayores, calidad de vida—, a fin de determinar si la programación horaria representa un factor genuinamente modificable en los resultados de la cirugía cardíaca.