El fármaco trombolítico administrado tras trombectomía en accidentes cerebrovasculares no muestra beneficio adicional en los ictus del tronco encefálico
Un ensayo aleatorizado encuentra que la alteplase intraarterial tras una trombectomía exitosa no mejora los resultados en el ictus de circulación posterior.
Resumen
Cuando un vaso sanguíneo importante en la parte posterior del cerebro se bloquea, los médicos pueden extraer físicamente el coágulo mediante un procedimiento llamado trombectomía. Algunos especialistas luego inyectan directamente en la arteria un fármaco disolvente de coágulos llamado alteplase para eliminar los restos restantes. Este ensayo multicéntrico chino evaluó si ese paso adicional realmente aporta algún beneficio. Entre 246 pacientes con oclusión de la arteria basilar que ya habían tenido una extracción exitosa del coágulo, añadir alteplase intraarterial no aumentó la proporción de quienes recuperaron la independencia funcional a los 90 días (42% frente a 47%). Las tasas de mortalidad y las tasas de hemorragia cerebral peligrosa también fueron similares entre los grupos. Los hallazgos sugieren que este paso farmacológico complementario puede ser innecesario tras una trombectomía exitosa en los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior.
Resumen detallado
El ictus que afecta la circulación posterior —en particular la oclusión de la arteria basilar, que irriga el tronco encefálico y el cerebelo— presenta algunas de las tasas más elevadas de mortalidad y discapacidad de todos los subtipos de ictus. La trombectomía endovascular (EVT), que extrae mecánicamente el coágulo, se ha convertido en el tratamiento estándar. Sin embargo, incluso tras una recanalización exitosa, puede persistir carga de microtrombos en la microcirculación, lo que ha llevado a algunos centros a infundir alteplase, un fármaco trombolítico, directamente en la arteria inmediatamente después del procedimiento. Si este paso complementario mejora los resultados ha permanecido incierto.
El ensayo IAT-TOP fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de los desenlaces, realizado en 37 centros de ictus de referencia en China. Entre septiembre de 2023 y noviembre de 2024, 246 adultos con oclusión aguda de la arteria basilar que lograron una recanalización exitosa tras la EVT fueron aleatorizados a recibir alteplase intraarterial (0,225 mg/kg, máximo 22,5 mg) o no recibir trombólisis adicional. El desenlace primario de eficacia fue la independencia funcional, definida como una puntuación de 0–2 en la escala de Rankin modificada, a los 90 días.
Los resultados fueron contundentes: la independencia funcional se alcanzó en el 41,9% del grupo de alteplase frente al 46,7% de los controles, con un riesgo relativo ajustado de 0,93 (IC del 95%: 0,73–1,18; P = 0,55), sin diferencia estadísticamente significativa. La mortalidad a los 90 días fue del 29,6% frente al 27,0%, y la hemorragia intracraneal sintomática en las primeras 48 horas ocurrió en el 2,4% frente al 2,5% de los pacientes, respectivamente. Ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística.
El perfil de seguridad del alteplase adyuvante pareció aceptable, sin aumento de las complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, la ausencia de señal de eficacia sugiere que el fármaco no aporta ningún beneficio clínico relevante en este contexto.
Se deben tener en cuenta limitaciones importantes. El ensayo se realizó exclusivamente en China, lo que limita su generalizabilidad. El tamaño muestral de 246 pacientes podría haber carecido de potencia estadística suficiente para detectar efectos del tratamiento de magnitud modesta. Además, este resumen se basa únicamente en el resumen del artículo, ya que el texto completo no estaba disponible, lo que impide evaluar los análisis de subgrupos, los datos de imagen o los detalles del protocolo.
Hallazgos clave
- Functional independence at 90 days was similar: 41.9% with alteplase vs 46.7% without (P = .55).
- Mortality at 90 days did not differ significantly: 29.6% vs 27.0% between groups.
- Symptomatic intracranial hemorrhage rates were nearly identical: 2.4% vs 2.5%.
- Adjunctive intra-arterial alteplase appears safe but offers no functional benefit after successful thrombectomy.
- Findings apply specifically to posterior circulation (basilar artery) strokes, not anterior circulation.
Metodología
Ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de desenlaces (diseño PROBE) realizado en 37 centros de ictus en China. Los pacientes con oclusión aguda de la arteria basilar que lograron recanalización exitosa mediante trombectomía endovascular fueron aleatorizados 1:1 a alteplase intraarterial o control. El desenlace primario fue la independencia funcional a los 90 días (mRS 0–2).
Limitaciones del estudio
El ensayo inscribió solo 246 pacientes, lo que puede resultar insuficiente en términos de potencia estadística para detectar efectos modestos del tratamiento. El estudio se realizó exclusivamente en China, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones y sistemas de salud. Este resumen se basa únicamente en el abstract; no fue posible revisar la metodología completa, los análisis de subgrupos ni los datos de imagen.
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