Glioblastoma 2025: Lo que todo clínico necesita saber sobre el cáncer cerebral más letal

El glioblastoma multiforme (GBM) representa aproximadamente el 45–50% de todos los gliomas en adultos y presenta una tasa de supervivencia a cinco años inferior al 5%. Esta revisión narrativa de 2025 sintetiza el panorama completo de la ciencia contemporánea del GBM, basándose en la literatura publicada entre 2018 y 2025, y representa uno de los resúmenes post-WHO CNS5 más completos disponibles.

La clasificación WHO CNS5 de 2021 redefinió de manera fundamental el GBM, restringiendo el diagnóstico a tumores astrocíticos difusos de tipo adulto IDH-wildtype que presentan al menos una de tres alteraciones moleculares: mutación del promotor de TERT, amplificación de EGFR, o pérdida/ganancia cromosómica combinada +7/−10. Los tumores con mutaciones IDH —incluso aquellos que histológicamente se asemejan al GBM— se clasifican ahora de forma separada como astrocitoma IDH-mutante grado 4, lo que refleja su pronóstico significativamente más favorable. Este reposicionamiento molecular tiene implicaciones en cascada para el diseño de ensayos clínicos, la elegibilidad terapéutica y el asesoramiento pronóstico.

La patogénesis molecular es multifactorial. La amplificación de EGFR y las mutaciones del promotor de TERT promueven la proliferación descontrolada y la inmortalidad celular. Las mutaciones de pérdida de función en PTEN y CDKN2A/B desactivan la supresión tumoral. La desregulación de TP53 desestabiliza aún más la integridad genómica. La reprogramación epigenética —incluyendo cambios globales en la metilación del DNA, modificaciones de histonas y remodelación de la cromatina— impulsa la plasticidad fenotípica, permitiendo que las células tumorales alternen entre estados proneurales y mesenquimales. Los datos de secuenciación de RNA de célula única confirman que el GBM no es una enfermedad única, sino un ecosistema dinámico de subclones coexistentes que ocupan nichos distintos (zonas hipóxicas, regiones perivasculares, áreas enriquecidas con GSC), cada uno con respuestas distintas a la terapia y que impulsan la recurrencia mediante expansión clonal selectiva.

Desde el punto de vista diagnóstico, la resonancia magnética (MRI) sigue siendo el estándar de referencia, mientras que las modalidades avanzadas (MRI de perfusión, DWI/DTI, ¹H-MRS, tractografía por fMRI) informan la planificación quirúrgica y la caracterización tumoral. La PET con trazadores de aminoácidos (¹¹C-metionina, ¹⁸F-FDOPA) diferencia la recurrencia verdadera de la pseudoprogresión relacionada con el tratamiento. La biopsia líquida —mediante la detección de DNA tumoral circulante y exosomas— ofrece una ventana mínimamente invasiva para monitorizar la enfermedad residual mínima y la aparición de resistencias. La radiogenómica y la radiomics asistida por inteligencia artificial están emergiendo como herramientas poderosas que vinculan los fenotipos de imagen con los subtipos moleculares, lo que potencialmente permite la genotipificación no invasiva y la predicción temprana de la respuesta al tratamiento.

Desde el punto de vista terapéutico, el protocolo de Stupp (resección máxima segura + temozolomide concurrente + radioterapia, seguido de temozolomide adyuvante) sigue siendo el estándar de atención. El estado de metilación del promotor de MGMT es el principal biomarcador predictivo del beneficio de temozolomide. El bevacizumab ofrece un beneficio modesto en la recurrencia. Los Tumor Treating Fields (TTFields) demuestran un beneficio en la supervivencia cuando se añaden a la terapia estándar. Las estrategias en investigación —incluyendo vacunas contra el cáncer, inhibidores de puntos de control PD-1/PD-L1, terapias con células CAR-T dirigidas contra EGFRvIII e IL13Rα2, y viroterapia oncolítica— muestran resultados prometedores en estudios preclínicos y clínicos tempranos, pero aún no han demostrado beneficios definitivos en supervivencia en ensayos de fase III, en parte debido al microambiente tumoral profundamente inmunosupresor del GBM.