Los trasplantes de bacterias intestinales superan al placebo en la colitis — La elección del donante es lo más importante

La colitis ulcerosa (UC) afecta a millones de personas en todo el mundo y sigue siendo difícil de tratar, ya que muchos pacientes no responden o son intolerantes a las terapias inmunosupresoras. El microbioma intestinal presenta una profunda disbiosis en la UC — reducida diversidad, depleción de taxones beneficiosos y enriquecimiento en patobiontes — lo que convierte la restauración del microbioma en un objetivo terapéutico atractivo. El trasplante de microbiota fecal (FMT) transfiere el microbioma intestinal de un donante sano a un receptor y ha mostrado resultados prometedores en múltiples ensayos aleatorizados, aunque los resultados clínicos son muy variables. La fibra dietética, en particular la fibra prebiótica, es un modulador conocido de la composición del microbioma, pero su papel en la potenciación de la eficacia del FMT no había sido evaluado formalmente en la UC.

Investigadores del Weill Cornell Medicine llevaron a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (NCT03998488) en el que se inscribieron 27 pacientes con UC de leve a moderada en tres grupos: FMT solo, FMT más suplementación diaria de fibra de psyllium (10g), o placebo con o sin fibra. Los pacientes recibieron un único FMT por colonoscopia utilizando una de tres preparaciones independientes de donantes. El criterio de valoración primario fue la respuesta clínica en la semana 8 medida por la puntuación total de Mayo, con criterios de valoración secundarios que incluían la respuesta endoscópica y la remisión clínica. Se realizó secuenciación metagenómica shotgun en múltiples momentos para evaluar la composición del microbioma, la diversidad y el injerto de cepas del donante mediante seguimiento de cepas basado en SNP.

El FMT solo logró respuesta clínica en el 56% de los pacientes frente al 11% en el grupo placebo (p<0,05), con ventajas estadísticamente significativas también observadas en la respuesta a la puntuación parcial de Mayo y la mejoría endoscópica en la semana 8. La suplementación con fibra no mejoró de manera significativa estos criterios de valoración, aunque la interpretación se ve complicada por la pérdida de tres pacientes del grupo FMT más fibra durante el seguimiento antes de la semana 8, y el propio ensayo se interrumpió anticipadamente debido a la discontinuación del producto FMT por parte del fabricante. Es importante destacar que los microbiomas de todos los receptores de FMT — tanto los que respondieron como los que no — se desplazaron significativamente hacia la composición del donante en la semana 4. Sin embargo, solo los respondedores mantuvieron este desplazamiento de forma duradera hasta la semana 12. Los taxones enriquecidos en los respondedores duraderos incluyeron <em>Bacteroides</em> spp., <em>Alistipes</em> spp. y <em>Faecalibacterium</em> spp., en consonancia con los hallazgos de ensayos previos de FMT para la UC.

Un hallazgo crítico fue la llamativa variabilidad en los resultados clínicos dependiente del donante. El donante 1, cuyo microbioma presentaba la mayor diversidad de Shannon y se caracterizaba por un enterotipo enriquecido en Ruminococcaceae, produjo la mayor tasa de respuesta clínica y el desplazamiento más duradero en la composición del microbioma del receptor. Los donantes 2 y 3 mostraron características del enterotipo inflamatorio Bact2 (alto contenido en <em>Bacteroides</em>, bajo en <em>Faecalibacterium</em> y <em>Akkermansia</em>, baja diversidad) y se asociaron con peores resultados. El seguimiento a nivel de cepa confirmó que el donante 1 también logró tasas más altas de injerto exitoso de cepas. El éxito del injerto se correlacionó inversamente con la diversidad basal del receptor y positivamente con la diversidad del donante — lo que sugiere que los receptores disbióticos pueden ser paradójicamente más permisivos al injerto, mientras que las preparaciones de donantes más ricas se transfieren de forma más robusta. La suplementación con fibra de psyllium se asoció con el injerto de un consorcio bacteriano distinto, lo que respalda el concepto de que la fibra prebiótica puede modelar selectivamente qué cepas se establecen.

Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para el diseño del FMT y la terapia personalizada del microbioma. Los datos argumentan firmemente a favor de criterios rigurosos de selección de donantes — priorizando donantes con alta diversidad y enriquecidos en Ruminococcaceae frente a aquellos con perfiles de tipo Bact2. La identificación de cepas injertadas específicas asociadas con la respuesta ofrece una hoja de ruta para el desarrollo de consorcios bacterianos definidos como terapias de próxima generación. Aunque la fibra no mejoró los resultados clínicos en este estudio, su capacidad para modelar el injerto a nivel de cepa respalda una mayor investigación del priming prebiótico en ensayos más amplios y con el poder estadístico adecuado.