Revolución en el tratamiento de la HFpEF: SGLT2i, Finerenona y GLP-1 por fin demuestran resultados

HFpEF representa aproximadamente la mitad de todos los casos de insuficiencia cardíaca a nivel mundial — se estiman unos 32 millones de personas — y, sin embargo, entre el 35% y el 75% de los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos permanecen sin ser reconocidos en la práctica clínica. La mortalidad anual se aproxima al 15%, las tasas de rehospitalización a cinco años alcanzan el 80%, y las tasas de mortalidad a cinco años llegan al 50%. Hasta hace poco, el tratamiento se limitaba a diuréticos para el alivio sintomático y el control de las comorbilidades, sin que ningún fármaco demostrara de forma convincente alterar la progresión de la enfermedad. Esta revisión narrativa de 2026, procedente del Karolinska Institutet y del University Medical Center Hamburg-Eppendorf, sintetiza la comprensión mecanicista y la evidencia de ensayos clínicos fundamentales que están transformando el manejo de la HFpEF.

La sección de fisiopatología va mucho más allá del obsoleto modelo del «ventrículo rígido por hipertensión», encuadrando la HFpEF como un síndrome multisistémico impulsado por inflamación sistémica, disfunción endotelial microvascular, alteración del manejo del calcio, sobreactivación del RAAS e inflamación metabólica («metainflamación»). La obesidad, presente en el 30–40% de los pacientes con HFpEF, se destaca como fenotipo dominante, al generar citocinas derivadas de la grasa visceral como la interleucina-6, acumulación de grasa epicárdica, expansión de volumen y activación neurohormonal — todos ellos factores que convergen para elevar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo e impulsar la rigidez diastólica.

En cuanto a los inhibidores de SGLT2, la revisión detalla el ensayo EMPEROR-Preserved (n=5.988), en el que empagliflozin redujo el criterio compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 21% (HR 0,79; IC 95% 0,69–0,90), impulsado principalmente por una reducción del 29% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR 0,71; IC 95% 0,60–0,83). La mortalidad cardiovascular no se redujo de forma significativa (HR 0,91; IC 95% 0,76–1,09). El ensayo DELIVER con dapagliflozin produjo resultados llamativamente coherentes. Un metaanálisis de ambos ensayos en pacientes con FE ≥50% confirmó una reducción del 20% en el criterio primario compuesto (HR 0,80; IC 95% 0,73–0,87), con evidencia de reducción de la mortalidad por todas las causas también.

Finerenone, un antagonista selectivo no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, fue evaluado en FINEARTS-HF (n=6.001), que incluyó a pacientes con HFmrEF o HFpEF. El criterio primario — muertes cardiovasculares totales y eventos totales de insuficiencia cardíaca — se redujo de forma significativa (razón de tasas 0,84; IC 95% 0,74–0,95; p=0,007), marcando el primer fármaco no inhibidor de SGLT2 en demostrar beneficio en los resultados en esta población. De manera relevante, finerenone evitó la hiperpotasemia y los efectos adversos renales que limitaron a los antagonistas esteroídeos más antiguos del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, que no logró alcanzar los criterios primarios en el ensayo TOPCAT.

Para el fenotipo de HFpEF con obesidad, los agonistas del receptor de GLP-1 semaglutide y el agonista dual GIP/GLP-1 tirzepatide mostraron resultados convincentes. El ensayo STEP-HFpEF (semaglutide 2,4 mg) demostró una mejora de 8,4 puntos en la puntuación clínica resumida KCCQ frente a 0,7 puntos en el grupo placebo (p<0,001) y una reducción media del peso corporal del 13,3% frente al 2,6% en el grupo placebo. SUMMIT (tirzepatide, n=731) mostró reducciones significativas en el criterio compuesto de muerte cardiovascular o eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (HR 0,62; IC 95% 0,41–0,95), aunque los resultados definitivos de mortalidad en cohortes más amplias aún están pendientes.

La revisión concluye subrayando que la HFpEF exige ahora una estrategia farmacológica múltiple guiada por fenotipo — los inhibidores de SGLT2 como terapia de base en todo el espectro de la fracción de eyección, finerenone para el bloqueo neurohormonal adicional, y los agonistas GLP-1/GIP específicamente para los fenotipos con obesidad. Los desafíos diagnósticos, incluidos los péptidos natriuréticos bajos en pacientes obesos y el rendimiento insuficiente de herramientas de puntuación como HFA-PEFF en comparación con H2FPEF, siguen siendo barreras para el inicio oportuno del tratamiento. Los ensayos en curso dirigidos a la inflamación, la fibrosis y la disfunción mitocondrial podrían ofrecer nuevas opciones.