El estilo de vida supera a los fármacos en la enfermedad de hígado graso — Esto es lo que muestra la evidencia

MASLD se ha convertido en la enfermedad hepática crónica más prevalente del mundo, con tasas globales que han aumentado del 25,3% en 1990–2006 al 38% en 2016–2019. Abarca un espectro que va desde la esteatosis hepática benigna hasta la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Más allá de los resultados hepáticos, la MASLD es reconocida cada vez más como un trastorno cardiometabólico sistémico: el riesgo de enfermedad cardiovascular casi se duplica en las personas afectadas, y las comorbilidades, entre ellas la DM2, la hipertensión, la apnea del sueño y la disfunción renal, son frecuentes. La fibrosis avanzada sigue siendo el predictor más sólido de mortalidad por causas hepáticas y por todas las causas.

La patogénesis es multifactorial e involucra susceptibilidad genética (variantes de PNPLA3, TM6SF2 y HSD17B13), disfunción del metabolismo lipídico hepático, resistencia sistémica a la insulina, inflamación del tejido adiposo, cascadas inmunoinflamatorias y alteración del eje intestino-hígado. La disbiosis intestinal impulsa la endotoxemia portal, activando las vías de los receptores tipo toll hepáticos. Los metabolitos microbianos —incluidos el TMAO, los ácidos grasos de cadena corta y el etanol endógeno— empeoran directamente la esteatosis y la fibrosis. Factores ambientales como los químicos disruptores endocrinos, la alteración del ritmo circadiano y las barreras socioeconómicas condicionan aún más la carga de la enfermedad.

En cuanto a los umbrales de pérdida de peso, la relación dosis-respuesta está bien establecida: una reducción del peso corporal ≥5% mejora significativamente la esteatosis; ≥7% mejora el NAFLD Activity Score y la necroinflammation; y ≥10% puede lograr la resolución de la MASH y la regresión de la fibrosis. La restricción calórica por sí sola —incluso sin ejercicio— mejora de manera fiable las enzimas hepáticas, la inflamación y los marcadores de fibrosis. Existen diferencias por sexo: las mujeres presentan mayores reducciones de la masa libre de grasa y del LDL colesterol bajo restricción calórica.

La calidad de la dieta importa más allá de las calorías totales. La dieta mediterránea —rica en grasas monoinsaturadas, fibra, polifenoles y ácidos grasos omega-3— supera de manera consistente a los patrones dietéticos occidentales en la reducción de la grasa hepática y la inflamación. Las dietas altas en proteínas y los protocolos de ayuno intermitente también muestran eficacia para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir los triglicéridos intrahepáticos. Por el contrario, las dietas ricas en grasas saturadas, fructosa, alimentos ultraprocesados y azúcares simples promueven la lipogénesis de novo y la disbiosis intestinal. El picoteo frecuente se asocia de forma independiente con una mayor esteatosis hepática.

Las intervenciones de ejercicio —tanto el entrenamiento aeróbico como el entrenamiento de resistencia— reducen la esteatosis hepática, mejoran la flexibilidad metabólica y combaten la sarcopenia, que por sí misma empeora el pronóstico de la MASLD. Las estrategias conductuales que incluyen herramientas de salud digital, entrevistas motivacionales y atención multidisciplinaria en equipo mejoran significativamente la adherencia a largo plazo. En el ámbito farmacológico, solo Resmetirom (agonista THR-β, aprobado por la FDA en 2024) y Semaglutide (GLP-1 RA) han demostrado beneficio histológico, lo que refuerza que la intervención en el estilo de vida sigue siendo el tratamiento principal para la mayoría de los pacientes. Los enfoques personalizados, culturalmente sensibles y conscientes de las realidades socioeconómicas son esenciales para traducir la evidencia en resultados sostenidos en el mundo real.