El azul de metileno reduce la estancia en UCI y el daño orgánico tras el choque en cirugía cardíaca

Cardiopulmonary bypass (CPB) desencadena una inflamación sistémica que puede derivar en síndrome vasoplégico, un estado de choque distributivo definido por hipotensión profunda, resistencia vascular sistémica baja y gasto cardíaco conservado o elevado a pesar del uso de vasopresores a dosis altas. Su incidencia oscila entre el 5% y el 44% según la complejidad del caso, y se espera que aumente a medida que la cirugía cardíaca atienda a pacientes más graves. El tratamiento estándar con norepinefrina, vasopresina y fenilefrina puede fracasar o provocar complicaciones isquémicas a dosis elevadas, lo que motiva el interés en terapias adyuvantes.

El azul de metileno inhibe la guanilato ciclasa soluble (sGC), la enzima que convierte GTP en GMP cíclico en respuesta al óxido nítrico. Al bloquear esta vía, el azul de metileno impide la defosforilación de la cadena ligera de miosina y la relajación del músculo liso que subyace a la vasodilatación patológica. Este mecanismo lo convierte en un agente de rescate mecanísticamente racional para la vasoplejía refractaria.

Investigadores de la Friedrich-Alexander-University Erlangen analizaron 2.753 casos consecutivos de CPB a lo largo de dos años. De estos, 200 (7,2%) cumplieron una definición hemodinámica estricta de vasoplejía refractaria a norepinefrina (MAP <60 mmHg, CI ≥2,5 L/min/m², CVP <8 mmHg, PCWP <10 mmHg, SVR <600 dyne·s·cm⁻⁵ con ≥0,5 µg/kg/min de norepinefrina). Tras excluir los casos de endocarditis activa y hemorragia mayor, 84 pacientes recibieron azul de metileno (bolo IV de 2 mg/kg seguido de 0,5 mg/kg/hr durante 12 horas) en las primeras 24 horas del postoperatorio; 116 recibieron únicamente el tratamiento vasopresor estándar. Los grupos fueron ampliamente comparables en cuanto a la gravedad según el EuroSCORE y el APACHE II, aunque los pacientes que recibieron azul de metileno eran aproximadamente cinco años más jóvenes y tenían mayor probabilidad de haber recibido un dispositivo de asistencia ventricular.

Los resultados principales favorecieron claramente al azul de metileno en los criterios de valoración secundarios. La estancia en UCI fue de 9±8 días en el grupo de azul de metileno frente a 16±6,9 días en el grupo control (p<0,001). El lactato sérico a las 24 horas —un indicador indirecto de la perfusión tisular global— fue de 1,8±1,2 frente a 4,0±1,8 mmol/L (p<0,001). La hemodiálisis postoperatoria se produjo en el 20% de los pacientes tratados con azul de metileno frente al 40% del grupo control (p<0,05), y el requerimiento de norepinefrina a las 24 horas fue menor (1,5±1,2 frente a 2,8±2,0 mg/hr, p<0,05). La SVR aumentó de forma marcada tras la administración de azul de metileno, pero a las 48 horas ambos grupos convergieron, lo que sugiere que el azul de metileno actúa como un puente hemodinámico temprano crítico más que como un vasoconstrictor sostenido. La mortalidad intrahospitalaria fue del 38% (azul de metileno) frente al 43% (controles) —una diferencia clínicamente relevante pero estadísticamente no significativa, lo que probablemente refleja una potencia estadística insuficiente.

Se registró un evento adverso destacable: un paciente desarrolló una crisis de hipertensión pulmonar aguda en los 10 minutos siguientes al inicio de la infusión de azul de metileno, con una PAP media que ascendió de 12 a 50 mmHg, lo que requirió la interrupción inmediata del fármaco. La PAP se normalizó en 48 horas. Este hecho subraya la necesidad de una monitorización hemodinámica estrecha durante la administración de azul de metileno. En conjunto, los hallazgos respaldan el uso precoz del azul de metileno como adyuvante reductor de la morbilidad en la vasoplejía post-CPB, mientras que el posible beneficio en mortalidad requiere confirmación mediante un ensayo aleatorizado prospectivo.