Nueva Guía de Dislipidemia Revela Por Qué la Mayoría de los Pacientes de Alto Riesgo No Alcanzan los Objetivos de LDL

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es la principal causa de muerte en el mundo, siendo la dislipidemia —en particular el LDL-C elevado— su factor causal modificable más determinante. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de fármacos hipolipemiantes altamente eficaces, la enfermedad sigue estando crónicamente infratratada. En Alemania, los datos de encuestas nacionales muestran una prevalencia de dislipidemia de aproximadamente el 65% en ambos sexos, con más de la mitad de los casos previamente no diagnosticados. Los datos del mundo real del Lipid-Snapshot-Study 2022–2023 ofrecen un panorama revelador: solo el 27% de los pacientes con ASCVD bajo atención cardiológica y aproximadamente el 12% bajo atención de médicos de cabecera alcanzaron el objetivo de LDL-C recomendado por las guías de práctica clínica —menos de 55 mg/dL—, mientras que el 26% de los pacientes atendidos por médicos de cabecera no recibió ningún tratamiento hipolipemiante.

Esta revisión exhaustiva, elaborada por un equipo multidisciplinar de cardiólogos alemanes y europeos, consolida orientaciones prácticas sobre el diagnóstico lipídico, la estratificación del riesgo y el tratamiento basado en evidencia. Más allá del LDL-C, los autores destacan la importancia clínica del ApoB —una medida directa de todas las partículas de lipoproteínas aterogénicas y un predictor más robusto de eventos cardiovasculares que el LDL-C en condiciones como el síndrome metabólico, la obesidad y la diabetes—. La lipoproteína(a) [Lp(a)], de determinación predominantemente genética, se señala como un factor de riesgo residual crítico con propiedades proaterogénicas, proinflamatorias y protrombóticas, lo que justifica al menos una determinación en cada paciente. El colesterol remanente y los triglicéridos también contribuyen al riesgo residual de ASCVD más allá del control del LDL-C.

La revisión integra la Actualización Focalizada 2025 de la ESC/EAS a las guías de dislipidemia de 2019. Si bien los objetivos de LDL-C no han variado (menos de 55 mg/dL para pacientes de muy alto riesgo, menos de 70 mg/dL para los de alto riesgo), destacan dos nuevas recomendaciones relevantes. En primer lugar, los modificadores del riesgo cardiovascular —como la Lp(a) elevada, la PCR de alta sensibilidad y las enfermedades inflamatorias— deberían incorporarse formalmente a la evaluación del riesgo, en particular en adultos jóvenes en quienes las herramientas de puntuación estándar pueden subestimar el riesgo a lo largo de la vida. En segundo lugar, se recomienda iniciar de forma inmediata un tratamiento hipolipemiante combinado e intensivo tras un síndrome coronario agudo, en lugar de la escalada escalonada secuencial, con el fin de lograr una reducción rápida y sostenida del LDL-C.

Desde el punto de vista terapéutico, las estatinas siguen siendo la piedra angular del tratamiento. La ezetimiba y el ácido bempedoico constituyen complementos valiosos, especialmente en pacientes con intolerancia a las estatinas. Los inhibidores de PCSK9 —tanto los anticuerpos monoclonales (evolocumab, alirocumab) como el agente de ARN de interferencia pequeño inclisiran— ofrecen reducciones potentes del LDL-C del 50–60% sobre otras terapias, y están indicados en pacientes de alto y muy alto riesgo que no alcanzan los objetivos. De cara al futuro, las terapias basadas en ARN dirigidas a la Lp(a) (como pelacarsen y olpasiran) y los nuevos agentes que actúan sobre ANGPTL3 y PCSK9 se encuentran en fases avanzadas de desarrollo clínico, con perspectivas de estrategias de dosificación más individualizadas y potencialmente menos frecuentes.

Los autores también abordan matices diagnósticos: la fórmula de Friedewald para la estimación del LDL-C no es fiable con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dL, y las muestras en ayunas no son imprescindibles, dado que las muestras sin ayuno tienen un valor pronóstico equivalente. La estandarización de los ensayos de Lp(a) sigue siendo un desafío, y se recomienda expresar los resultados en mg/dL a menos que se confirme una calibración insensible a las isoformas. La revisión subraya que son urgentemente necesarios una mayor concienciación, un cribado sistemático y la adherencia a los protocolos de terapia combinada para cerrar la persistente brecha terapéutica.