Los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de muerte e insuficiencia cardíaca incluso en pacientes mayores de 80 años
Estudio en el mundo real con 1.559 octogenarios encuentra que los inhibidores de SGLT2 reducen la mortalidad por todas las causas en un 42% y las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 31%, sin aumento de eventos adversos.
Resumen
Un estudio retrospectivo del Kokura Memorial Hospital realizó el seguimiento de 1.559 pacientes con insuficiencia cardíaca de 80 años o más, comparando a 233 que recibieron inhibidores de SGLT2 con 1.326 que no los recibieron. A lo largo de un año, los usuarios de inhibidores de SGLT2 presentaron tasas significativamente menores de muerte y rehospitalización (31,6% frente a 47,3%). El análisis ajustado confirmó una reducción del 42% en la mortalidad por todas las causas y del 31% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. De manera relevante, los eventos adversos de seguridad —incluyendo ictus isquémico, infecciones urinarias y deshidratación— no aumentaron. Incluso los subgrupos con mayor fragilidad y peor estado nutricional se beneficiaron, lo que sugiere que estos fármacos podrían utilizarse de forma más amplia en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca de lo que la práctica clínica habitual suele permitir.
Resumen detallado
La insuficiencia cardíaca en pacientes mayores de 80 años es un desafío clínico creciente, agravado por la fragilidad, la desnutrición, el bajo peso corporal y las múltiples comorbilidades que con frecuencia excluyen a esta población de los ensayos controlados aleatorizados de referencia. Si bien los inhibidores de SGLT2 como dapagliflozin y empagliflozin han transformado el manejo de la insuficiencia cardíaca en cohortes más jóvenes y sanas, su perfil beneficio-riesgo en pacientes del mundo real muy ancianos, frágiles o desnutridos seguía estando mal caracterizado. Este estudio retrospectivo japonés de un solo centro fue diseñado específicamente para cubrir ese vacío, examinando si los inhibidores de SGLT2 siguen siendo eficaces y seguros en todo el espectro de octogenarios hospitalizados por insuficiencia cardíaca.
El estudio incluyó a 1.559 pacientes mayores de 80 años hospitalizados por insuficiencia cardíaca en el Kokura Memorial Hospital entre enero de 2018 y marzo de 2023, excluyendo a los 179 que fallecieron durante la hospitalización índice. De estos, a 233 se les prescribió un inhibidor de SGLT2 (80,7% iniciado durante la hospitalización índice, 19,3% ya en tratamiento) y a 1.326 no. Las diferencias basales fueron notables: el grupo con SGLT2i era en promedio más joven, tenía mejor función renal (mayor eGFR), puntuaciones más bajas en la escala clínica de fragilidad, mayor GNRI (índice de riesgo nutricional geriátrico), mejores niveles de albúmina, mayor LVEF y tasas más altas de uso de inhibidores del SRAA y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. El grupo sin SGLT2i presentó mayor uso de diuréticos de asa, lo que refleja una congestión más avanzada y un mayor deterioro clínico.
El desenlace compuesto primario —muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca en el año siguiente al alta— ocurrió en el 31,6% del grupo con SGLT2i frente al 47,3% del grupo sin SGLT2i (P<0,01). Tras la regresión de Cox multivariable ajustada por edad, sexo, CFS, GNRI, eGFR y uso de cuádruple terapia médica dirigida por guías, los inhibidores de SGLT2 redujeron de forma independiente la mortalidad por todas las causas en un 42% (HR ajustado 0,58, IC 95% 0,39–0,87, P<0,01) y la rehospitalización por insuficiencia cardíaca en un 31% (HR ajustado 0,69, IC 95% 0,52–0,91, P<0,01). Estos tamaños de efecto son comparables a los observados en los ensayos de referencia DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, que incluyeron poblaciones mucho más jóvenes y sanas.
El desenlace compuesto secundario de seguridad —hospitalización por ictus isquémico, infección del tracto urinario o deshidratación— no aumentó de forma significativa en el grupo con SGLT2i (HR ajustado 0,80, IC 95% 0,49–1,29, P=0,36). Esto resulta especialmente tranquilizador dadas las preocupaciones clínicas de larga data sobre el riesgo de deshidratación e infección en pacientes ancianos frágiles tratados con diuréticos osmóticos. Los análisis de subgrupos por estratos de CFS (bajo 1–3, intermedio 4–6, alto 7–9), edad menor o mayor de 90 años, cuartil de IMC, categoría de LVEF, estado diabético y cuartil de GNRI mostraron un beneficio consistente de los inhibidores de SGLT2 sin términos de interacción significativos, lo que indica que los pacientes con alta fragilidad y bajo estado nutricional se beneficiaron tanto como sus contrapartes más sanas.
El estudio tiene implicaciones importantes para la práctica clínica. Los médicos suelen dudar en iniciar inhibidores de SGLT2 en octogenarios con bajo peso corporal, puntuaciones elevadas de fragilidad o mal estado nutricional, por temor a empeorar la sarcopenia o precipitar eventos adversos. Estos datos del mundo real aportan la evidencia más directa hasta la fecha de que tal hesitación puede estar privando a una población vulnerable de un beneficio significativo. Entre las advertencias se incluyen el diseño retrospectivo, unicéntrico y no aleatorizado del estudio, las importantes diferencias basales entre grupos que sugieren sesgo de selección, y la imposibilidad de registrar todos los eventos extrahospitalarios. No obstante, la consistencia de los hallazgos en todos los subgrupos refuerza la confianza en la conclusión direccional.
Hallazgos clave
- 1-year composite outcome (all-cause death or HF hospitalization) occurred in 31.6% of SGLT2i users vs. 47.3% of non-users (P<0.01)
- SGLT2 inhibitors reduced all-cause mortality by 42% after multivariable adjustment (adjusted HR 0.58, 95% CI 0.39–0.87, P<0.01)
- Heart failure rehospitalization was reduced by 31% in the SGLT2i group (adjusted HR 0.69, 95% CI 0.52–0.91, P<0.01)
- Safety composite (ischemic stroke, UTI, dehydration) was not increased with SGLT2 inhibitor use (adjusted HR 0.80, 95% CI 0.49–1.29, P=0.36)
- Benefit was consistent across all frailty strata (CFS 1–9), including the highest-frailty patients (CFS 7–9) with no significant interaction
- No significant interaction between GNRI quartile or BMI quartile and SGLT2 inhibitor benefit, meaning malnourished and low-weight patients also benefited
- 80.7% of SGLT2i group patients were newly initiated on therapy during the index hospitalization, showing real-world de novo prescription feasibility
Metodología
Se trató de un estudio de cohorte observacional retrospectivo de un solo centro en el Hospital Memorial Kokura de Japón, que incluyó a 1.559 pacientes mayores de 80 años hospitalizados por insuficiencia cardíaca entre enero de 2018 y marzo de 2023. Los pacientes se dividieron en grupos con SGLT2i (n=233) y sin SGLT2i (n=1.326) según el estado de prescripción al alta. Los resultados primarios y secundarios se analizaron mediante curvas de Kaplan–Meier y regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox, con ajuste por edad, sexo, CFS, GNRI, eGFR y uso de tratamiento médico dirigido por guías; los análisis de interacción por subgrupos evaluaron fragilidad, IMC, GNRI, LVEF, edad ≥90 años y diabetes.
Limitaciones del estudio
El diseño retrospectivo y unicéntrico sin aleatorización introduce un sesgo de selección significativo, ya que el grupo con SGLT2i presentaba características basales notablemente más favorables (menor fragilidad, mejor estado nutricional, mayor LVEF) a pesar del ajuste multivariable. El seguimiento se basó en parte en entrevistas telefónicas para los pacientes perdidos en el seguimiento hospitalario, lo que podría haber omitido algunos eventos. No se declararon conflictos de interés, aunque la naturaleza observacional del estudio limita la inferencia causal.
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