Una sola inyección de penicilina trata la sífilis temprana tan bien como tres dosis semanales

Las tasas de sífilis han aumentado considerablemente a lo largo del siglo XXI, con la sífilis congénita cerca de niveles récord en Estados Unidos y tasas desproporcionadas de coinfección por VIH entre las personas afectadas. Si bien una única inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades (MU) de penicilina G benzatínica (BPG) ha sido el estándar de atención recomendado por los CDC para la sífilis temprana durante décadas, muchos médicos —especialmente en entornos de atención al VIH— han administrado de forma rutinaria tres dosis semanales por temor a que la inmunosupresión pudiera atenuar la respuesta al tratamiento. Ningún ensayo aleatorizado definitivo había resuelto previamente esta controversia.

Hook y colaboradores llevaron a cabo un ensayo aleatorizado abierto, multicéntrico y de no inferioridad en diez centros de Estados Unidos entre octubre de 2018 y marzo de 2022. Adultos de 18 años o más con sífilis temprana confirmada (primaria, secundaria o latente temprana) fueron aleatorizados en proporción 1:1 para recibir una única inyección de BPG (2,4 MU) o tres inyecciones semanales de BPG (7,2 MU en total). El criterio de valoración primario fue una disminución ≥4 veces en el título de Reagina Plasmática Rápida (RPR) o la seroversión de RPR a los seis meses. Se prespecificó un margen de no inferioridad del 10%. De los 249 participantes incluidos, 199 fueron evaluables a los seis meses. La cohorte era predominantemente masculina (97%), negra (62%) y no hispana (95%); el 61% vivía con VIH, de los cuales el 92% recibía terapia antirretroviral y el 77% tenía recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm³.

En el análisis por intención de tratar, la respuesta serológica fue del 76% (IC 95%: 68–82%) en el grupo de dosis única y del 70% (IC 95%: 61–77%) en el grupo de tres dosis. La prueba de Farrington-Manning arrojó una diferencia de −0,06 con un límite superior del IC 90% de 0,03, por debajo del margen de no inferioridad de 0,10, lo que confirma que la terapia de dosis única es no inferior. Los resultados por protocolo fueron consistentes: 77% frente al 71%. De manera destacable, no se observaron recaídas clínicas ni fracasos terapéuticos en ninguno de los grupos. El estado serológico frente al VIH no modificó los resultados: entre las personas que vivían con VIH, las tasas de respuesta fueron del 76% (una dosis) frente al 71% (tres dosis). Incluso entre quienes tenían recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm³, el 69% logró una respuesta serológica ≥4 veces.

Varios hallazgos secundarios aportan contexto clínico adicional. La sífilis latente temprana presentó una tasa de respuesta serológica más baja (65%) en comparación con los estadios primario o secundario (77%), lo cual es coherente con la literatura previa. Los participantes que experimentaron una reacción de Jarisch-Herxheimer tras el tratamiento inicial tuvieron una probabilidad significativamente mayor de responder serológicamente (85% frente al 69%), lo que sugiere que esta respuesta inflamatoria postratamiento podría servir como marcador sustituto de un efecto terapéutico robusto. Los eventos adversos fueron frecuentes pero manejables: el dolor en el sitio de inyección afectó al 76% del grupo de dosis única y al 85% del grupo de tres dosis, y las reacciones de Jarisch-Herxheimer se produjeron en el 24% de todos los participantes. Se registraron tres eventos adversos graves, ninguno atribuido a BPG.

Las implicaciones son considerables. La dosis única de BPG simplifica el tratamiento, reduce la carga para el paciente, respalda la gestión responsable de los antimicrobianos y resulta fundamental durante las recurrentes escaseces mundiales de BPG que han obstaculizado repetidamente los programas de control de la sífilis. El ensayo se interrumpió de forma anticipada debido a la desaceleración en el reclutamiento relacionada con la COVID-19, sin alcanzar su objetivo de 420 participantes, aunque los análisis de futilidad confirmaron que las tasas de respuesta observadas de aproximadamente el 79% en ambos grupos aún proporcionaban una potencia estadística del 80%. El estudio también fue predominantemente masculino y se realizó en Estados Unidos, lo que limita su generalización a mujeres y poblaciones globales. No obstante, estos datos constituyen la evidencia más sólida hasta la fecha de que tres dosis de BPG no ofrecen ninguna ventaja clínica ni serológica sobre una sola para la sífilis temprana no complicada, independientemente del estado frente al VIH.