La colocación de stents para la estenosis de la arteria vertebral no muestra beneficio claro frente al tratamiento farmacológico solo

La estenosis de la arteria vertebral (EAV) —el estrechamiento de las arterias que irrigan la parte posterior del cerebro— es una causa significativa e infravalorada de ictus isquémico. Los pacientes que ya han experimentado un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus no discapacitante atribuible a la EAV enfrentan un riesgo sustancial de recurrencia. Aunque el tratamiento médico (terapia antiplaquetaria, estatinas, control de la presión arterial y modificación del estilo de vida) es el estándar, los abordajes endovasculares —incluyendo la angioplastia con balón y la colocación de stents— se han utilizado con la esperanza de restaurar mecánicamente el flujo sanguíneo y reducir las recurrencias. Si esta estrategia invasiva mejora realmente los resultados en comparación con el tratamiento médico optimizado en monoterapia ha seguido siendo una cuestión incierta, y es precisamente la pregunta central que esta revisión Cochrane se propuso responder.

El equipo de revisión realizó búsquedas en MEDLINE, Embase, BIOSIS, los índices de Web of Science, múltiples bases de datos chinas, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la OMS hasta el 9 de diciembre de 2025. Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados que comparaban la terapia endovascular (ET) más el tratamiento médico (MT) frente al MT en monoterapia, en adultos de 18 años o más con EAV sintomática. Cuatro ensayos controlados aleatorizados multicéntricos cumplieron los criterios de inclusión: VAST, VIST, SAMMPRIS y un ensayo adicional, con un total combinado de 429 participantes (231 en el grupo ET+MT y 198 en el grupo MT en monoterapia), con una edad media de 63,4 años. Las modalidades endovasculares incluyeron angioplastia sola, colocación de stent montado en balón y colocación de stent autoexpandible.

Para el resultado primario a corto plazo —muerte o ictus en los 30 días posteriores a la aleatorización— el riesgo relativo (RR) agrupado fue de 2,02 (IC del 95%: 0,73 a 5,55; 4 estudios, 429 participantes), lo que sugiere una tasa de eventos numéricamente mayor en el grupo ET+MT, aunque con intervalos de confianza amplios que impiden una conclusión definitiva. Para el ictus fatal o no fatal a más largo plazo en el territorio de la arteria vertebral tratada (desde los 30 días posteriores a la aleatorización hasta el final del seguimiento), el RR fue de 0,54 (IC del 95%: 0,29 a 1,01), lo que apunta a un posible beneficio, pero sin alcanzar la significación estadística. El ictus global (isquémico o hemorrágico) durante todo el seguimiento arrojó un RR de 0,76 (IC del 95%: 0,46 a 1,26), y la mortalidad por todas las causas un RR de 0,83 (IC del 95%: 0,41 a 1,66). Para el ictus o AIT durante el seguimiento, basándose en dos estudios con 234 participantes, el RR fue de 0,65 (IC del 95%: 0,39 a 1,06). Ninguno de estos resultados alcanzó la significación estadística convencional.

De manera destacada, ningún estudio incluido reportó datos sobre reestenosis (re-estrechamiento ≥50% de la arteria tratada) ni sobre buen resultado funcional —dos desenlaces clínicamente relevantes que permanecen sin caracterizar en esta literatura—. La evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane RoB 1 identificó un alto sesgo de realización en los cuatro ensayos, dado que el enmascaramiento de participantes y clínicos respecto a la asignación del tratamiento no era factible. Tres de los cuatro ensayos (VAST, VIST, SAMMPRIS) fueron interrumpidos prematuramente, lo cual típicamente infla los efectos aparentes del tratamiento y reduce la fiabilidad. La evaluación GRADE calificó todos los resultados como evidencia de baja certeza.

Las implicaciones clínicas son reveladoras, aunque importantes. A pesar del uso extendido de la colocación de stents en la arteria vertebral en algunos centros, esta revisión no encuentra evidencia de alta calidad que respalde su superioridad sobre el tratamiento médico optimizado. Los intervalos de confianza son suficientemente amplios como para ser compatibles tanto con un beneficio modesto como con un daño modesto derivado de la intervención endovascular. Los clínicos deben actuar con cautela antes de recomendar la colocación de stents fuera del ámbito de ensayos clínicos, especialmente teniendo en cuenta los riesgos procedimentales observados en los primeros 30 días. Los autores reclaman ensayos controlados aleatorizados de mayor tamaño y con la potencia estadística adecuada, que estratifiquen por localización de la estenosis (extracraneal frente a intracraneal), gravedad y técnica empleada, con un seguimiento más prolongado y una notificación estandarizada de resultados que incluya la reestenosis y el estado funcional.