El asma T2-baja obtiene una hoja de ruta para el diagnóstico y el tratamiento dirigido
Una revisión exhaustiva aclara cómo identificar y tratar el asma T2-baja, un subtipo poco comprendido que carece de biomarcadores estándar y terapias biológicas.
Resumen
El asma T2-low —definida por la ausencia de inflamación eosinofílica— afecta a una proporción significativa de pacientes con asma, aunque sigue siendo difícil de diagnosticar y tratar. Esta revisión de 2025 describe los fenotipos clave (relacionado con la obesidad, relacionado con el envejecimiento, neutrofílico y paucigranulocítico), explica por qué los biomarcadores estándar resultan insuficientes y evalúa las terapias emergentes. La azitromicina destaca especialmente, con un potencial para inducir remisión clínica en hasta el 50% de los pacientes con asma T2-low no controlada, gracias a su acción sobre la disbiosis microbiana. La terapia anti-TSLP y la termoplastia bronquial ofrecen opciones adicionales. De cara al futuro, los biológicos dirigidos a la vía de la IL-33 y los agonistas de los receptores GLP-1/GIP para los casos relacionados con la obesidad representan vías prometedoras que requieren mayor investigación.
Resumen detallado
El asma no es una enfermedad única, y el subtipo T2-bajo — definido por la ausencia de inflamación eosinofílica de las vías respiratorias de tipo 2 — presenta desafíos diagnósticos y terapéuticos particulares. A diferencia del asma T2-alto, donde los biológicos dirigidos a las vías de IL-4, IL-5 e IL-13 han transformado el tratamiento, los pacientes con T2-bajo disponen de pocas opciones adicionales probadas y frecuentemente no son reconocidos debido a la ausencia de biomarcadores específicos y al efecto confusor de los corticosteroides que suprimen los marcadores existentes.
Esta exhaustiva revisión de 2025 realizada por Thomas y colaboradores sintetiza la evidencia actual sobre la prevalencia, los fenotipos y el manejo del asma T2-bajo. Los autores señalan que el asma T2-bajo parece ser más frecuente en la enfermedad leve a moderada que en el asma grave, con grupos fenotípicos diferenciados que incluyen los subtipos de inicio tardío, relacionado con el envejecimiento, relacionado con la obesidad, neutrofílico y paucigranulocítico. Es importante destacar que muchos pacientes con asma T2-bajo grave pueden evolucionar hacia un patrón inflamatorio T2-alto durante las exacerbaciones, lo que complica la clasificación fenotípica.
El hallazgo con mayor relevancia clínica destacado es el potencial de la azitromicina para inducir remisión en hasta el 50% de los pacientes con asma T2-bajo no controlado. Su mecanismo parece estar vinculado a la corrección de la disbiosis microbiana en las vías respiratorias, lo que abre una nueva perspectiva terapéutica. La terapia anti-linfopoietina estromal tímica (anti-TSLP) y la termoplastia bronquial también se analizan como complementos viables para pacientes seleccionados.
De cara al futuro, los autores señalan los agonistas de los receptores GLP-1 y GIP — la misma clase de fármacos que incluye a semaglutide — como especialmente relevantes para el asma T2-bajo relacionado con la obesidad, dado el papel mecanístico de la obesidad en este fenotipo. Los biológicos dirigidos a la vía de IL-33 también están en el horizonte.
Una advertencia clave es que gran parte de la base de evidencia para el tratamiento del T2-bajo sigue siendo limitada en tamaño y especificidad. Los umbrales de biomarcadores varían entre estudios, y los resultados a largo plazo del asma T2-bajo grave están escasamente caracterizados, lo que subraya la necesidad de ensayos clínicos dedicados a esta población.
Hallazgos clave
- Azithromycin may induce clinical remission in up to 50% of uncontrolled T2-low asthma patients via microbial dysbiosis correction.
- T2-low asthma appears more prevalent in mild-to-moderate asthma than in severe disease.
- Severe T2-low asthma may transiently shift to a T2-high inflammatory pattern during exacerbations.
- GLP-1/GIP receptor agonists are emerging candidates for obesity-related T2-low asthma management.
- No specific biomarkers exist for T2-low asthma; corticosteroids further suppress existing markers, complicating diagnosis.
Metodología
Se trata de un artículo de revisión narrativa publicado en el *Journal of Allergy and Clinical Immunology: Practice*, que sintetiza la literatura publicada sobre el diagnóstico y tratamiento del asma T2-low. Al tratarse de una revisión, no reporta datos originales de ensayos clínicos, sino que evalúa e integra la evidencia existente proveniente de estudios con distintos diseños y diferentes umbrales de biomarcadores.
Limitaciones del estudio
La revisión se basa exclusivamente en la literatura existente sin nuevos datos primarios, y muchos de los estudios citados presentan tamaños muestrales pequeños o definiciones heterogéneas de biomarcadores. Los desenlaces a largo plazo del asma T2-bajo grave siguen estando mal caracterizados, lo que limita la orientación pronóstica. La supresión de biomarcadores inducida por corticosteroides continúa dificultando la estimación precisa de la prevalencia y la clasificación de fenotipos.
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