Prescrições de Exercício para Insuficiência Cardíaca Validadas em Novas Diretrizes Clínicas Brasileiras

A insuficiência cardíaca (IC) afeta milhões de pessoas em todo o mundo e está associada a alta morbidade, mortalidade e redução da qualidade de vida. A reabilitação cardíaca baseada em exercícios é um pilar fundamental do tratamento; no entanto, a variabilidade na estruturação dos programas — especialmente no Brasil, onde fisioterapeutas frequentemente lideram a reabilitação — criou a necessidade de diretrizes padronizadas e baseadas em evidências. A ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória) reuniu um painel multidisciplinar de especialistas para suprir essa lacuna.

O painel de diretrizes seguiu os frameworks da Guidelines International Network (GIN) e AGREE-II para rigor metodológico. As evidências foram sintetizadas por meio de meta-análises de ensaios clínicos randomizados publicados a partir de 2009, e a certeza das evidências (CoE) e a força das recomendações foram graduadas pelo método GRADE. Quatro questões clínicas foram abordadas, cobrindo as modalidades de treinamento aeróbico, resistido, muscular inspiratório e estimulação elétrica neuromuscular (NMES) em pacientes ambulatoriais clinicamente estáveis com fração de ejeção reduzida ou preservada (HFrEF e HFpEF).

Para o treinamento aeróbico, o painel constatou que o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) e o treinamento contínuo de intensidade moderada (MICT) são equivalentes em desfechos (recomendação condicional, CoE baixa). Essa equivalência oferece ao clínico flexibilidade para individualizar o treinamento com base na preferência, tolerância e capacidade funcional do paciente. Para o treinamento resistido, o treinamento resistido de intensidade moderada (MIRT) mostrou-se mais eficaz do que o treinamento resistido de baixa intensidade (LIRT), especialmente em pacientes com HFpEF (recomendação condicional, CoE muito baixa). Essa distinção tem relevância clínica, pois a HFpEF historicamente carece de prescrições de exercício baseadas em evidências sólidas.

Em relação ao treinamento muscular inspiratório (IMT), o IMT de alta intensidade foi superior ao de baixa intensidade na melhora da força e da resistência dos músculos inspiratórios (recomendação condicional, CoE muito baixa). Isso apoia a adoção de cargas de treinamento mais elevadas na prescrição do IMT, modalidade particularmente relevante para pacientes com IC que apresentam fraqueza da musculatura respiratória. Para a NMES, emergiram duas sub-recomendações: a NMES é mais eficaz do que placebo de NMES ou atividades habituais (recomendação condicional, CoE baixa); porém, adicionar NMES ao treinamento aeróbico não confere benefício adicional em relação ao treinamento aeróbico isolado (recomendação condicional, CoE baixa).

Todas as recomendações foram condicionais — e não fortes —, refletindo certeza de evidência baixa a muito baixa, uma limitação inerente ao atual cenário de ensaios em reabilitação cardíaca na IC. As diretrizes fornecem, ainda assim, um framework estruturado capaz de orientar a tomada de decisão clínica, ao mesmo tempo em que destacam onde o investimento em pesquisas futuras é mais necessário. Essas recomendações são especialmente relevantes para contextos de saúde de média e baixa renda, onde a alocação de recursos e a padronização de protocolos podem impactar significativamente os desfechos dos pacientes.