Terapia Gênica Substitui Cysteamine Diária em Doença Lisossomal Rara

A cistinose é um raro distúrbio lisossômico de depósito autossômico recessivo causado por mutações de perda de função no *CTNS*, gene que codifica a cistinossina, um transportador de membrana lisossômica responsável pela exportação de cistina. Sem cistinossina funcional, cristais de cistina se acumulam em praticamente todos os órgãos, causando síndrome de Fanconi renal na infância, progressão para doença renal em estágio terminal, lesão corneana, miopatia, déficits neurológicos, endocrinopatias e morte prematura. O único tratamento aprovado, a cisteamina, reduz a cistina intracelular, mas precisa ser administrada por via oral a cada 6 horas, além de colírios a cada hora durante o período de vigília; ela retarda, mas não consegue deter a progressão da doença.

Estudos pré-clínicos em camundongos *Ctns*−/− demonstraram que o transplante de HSPCs expressando *Ctns* funcional permitia que macrófagos derivados da medula óssea se integrassem aos tecidos doentes, onde corrigiam células vizinhas por meio de nanotubos de tunelamento — pontes subcelulares que possibilitam a transferência lisossômica. Com base nisso, a equipe da UCSD desenvolveu o CTNS-RD-04: HSPCs CD34+ autólogos transduzidos ex vivo com um vetor lentiviral autoinativante portando o cDNA do *CTNS*. Seis adultos (com idades entre 20 e 46 anos) com cistinose infantil foram recrutados entre julho de 2019 e maio de 2022. Após mobilização com G-CSF/plerixafor e leucaférese, as células foram transduzidas e reinfundidas após condicionamento mieloablativo com bussulfano. Dois construtos de vetores lentivirais foram utilizados no coorte (pCCL-CTNS para os pacientes 1–3; pCDY-CTNS para os pacientes 4–6), e o LentiBOOST foi adicionado para os pacientes 5–6 a fim de melhorar a eficiência de transdução. As doses celulares variaram de 3,63 a 9,59 × 10⁶ células CD34+/kg, com números de cópia vetorial (VCN) de 0,59 a 2,91 na infusão.

Todos os seis pacientes atingiram enxertia neutrofílica com uma mediana de 13 dias e enxertia plaquetária em 19,5 dias. Os VCNs permaneceram estáveis ao longo de 24 meses (0,51–2,67 cópias/genoma diploide), e a expressão de *CTNS* em células mononucleares do sangue periférico aumentou 11 a 49 vezes acima do valor basal aos 24 meses. A análise de sítios de integração em todos os pacientes revelou perfis altamente policlonais (396 a 85.868 sítios únicos por paciente), sem expansões monoclonais ou eventos leucoproliferativos. Os níveis de cistina em leucócitos diminuíram em relação ao valor basal em cinco dos seis pacientes; o paciente 4, que apresentou o menor VCN (0,59), foi a exceção. Reduções nos cristais de cistina nos tecidos foram observadas em biópsias retais e de pele, bem como por microscopia confocal corneana nos pacientes avaliáveis. Ao todo, foram registrados mais de 216 eventos adversos, predominantemente leves ou moderados e atribuíveis ao condicionamento com bussulfano ou à cistinose subjacente. Quatro eventos adversos graves ocorreram (apendicite, dois episódios de piora da DRC e doença arterial coronariana preexistente que exigiu hospitalização); nenhum foi atribuído ao CTNS-RD-04. Dois pacientes contraíram SARS-CoV-2 após a infusão, retardando a reconstituição imunológica.

A justificativa mecanicista distingue essa abordagem da simples reposição enzimática: macrófagos enxertados se integram fisicamente aos tecidos e transferem lisossomos funcionais para as células hospedeiras por meio de nanotubos de tunelamento, potencialmente proporcionando uma depuração de cistina duradoura e abrangente em todo o organismo. A descontinuação da cisteamina oral antes da infusão e dos colírios um mês após o condicionamento — caso mantida — reduziria drasticamente a carga de tratamento. Cinco dos seis pacientes foram incluídos em um estudo de acompanhamento de longo prazo de 13 anos, permitindo a avaliação da durabilidade.

Esta primeira terapia gênica com células-tronco hematopoiéticas em humanos para a cistinose demonstra um perfil de segurança aceitável e eficácia promissora com base em biomarcadores ao longo de até cinco anos. Ensaios clínicos maiores e controlados com pacientes mais jovens (antes de lesão orgânica extensa) são necessários para determinar se os benefícios funcionais — preservação da TFG, clareza corneana, força muscular — são clinicamente relevantes e duradouros.