Revolução no Tratamento da ICFEp: SGLT2i, Finerenone e Medicamentos GLP-1 Finalmente Entregam Resultados

HFpEF representa aproximadamente metade de todos os casos de insuficiência cardíaca globalmente — uma estimativa de 32 milhões de pessoas — no entanto, 35–75% dos pacientes que preenchem os critérios diagnósticos permanecem sem reconhecimento na prática clínica. A mortalidade anual se aproxima de 15%, as taxas de re-hospitalização em cinco anos chegam a 80%, e as taxas de mortalidade em cinco anos atingem 50%. Até recentemente, o manejo estava limitado a diuréticos para alívio sintomático e controle de comorbidades, sem nenhum medicamento demonstravelmente capaz de alterar a progressão da doença. Esta revisão narrativa de 2026 do Karolinska Institutet e do University Medical Center Hamburg-Eppendorf sintetiza a compreensão mecanística e as evidências de ensaios clínicos fundamentais que estão remodelando o cuidado da HFpEF.

A seção de fisiopatologia vai muito além do ultrapassado modelo de "ventrículo rígido por hipertensão", enquadrando a HFpEF como uma síndrome multissistêmica impulsionada por inflamação sistêmica, disfunção endotelial microvascular, manejo prejudicado do cálcio, superativação do RAAS e inflamação metabólica ("metaflamação"). A obesidade, presente em 30–40% dos pacientes com HFpEF, é destacada como fenótipo dominante, gerando citocinas derivadas da gordura visceral, como a interleucina-6, acúmulo de gordura epicárdica, expansão de volume e ativação neuro-hormonal — todos convergindo para elevar as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e amplificar a rigidez diastólica.

Em relação aos inibidores de SGLT2, a revisão detalha o estudo EMPEROR-Preserved (n=5.988), no qual a empagliflozina reduziu o desfecho composto de morte cardiovascular ou primeira hospitalização por IC em 21% (HR 0,79; IC 95% 0,69–0,90), impulsionado principalmente por uma redução de 29% nas hospitalizações por IC (HR 0,71; IC 95% 0,60–0,83). A mortalidade cardiovascular não foi reduzida de forma significativa (HR 0,91; IC 95% 0,76–1,09). O ensaio DELIVER com dapagliflozina produziu resultados notavelmente consistentes. Uma meta-análise de ambos os ensaios em pacientes com FE ≥50% confirmou uma redução de 20% no desfecho primário composto (HR 0,80; IC 95% 0,73–0,87), com evidências de redução da mortalidade por todas as causas também.

A finerenona, um antagonista seletivo não esteroidal do receptor mineralocorticoide, foi testada no FINEARTS-HF (n=6.001), com inclusão de pacientes com HFmrEF ou HFpEF. O desfecho primário — total de mortes cardiovasculares e total de eventos de IC — foi significativamente reduzido (razão de taxas 0,84; IC 95% 0,74–0,95; p=0,007), marcando o primeiro medicamento não inibidor de SGLT2 a demonstrar benefício em desfechos nessa população. Crucialmente, a finerenona evitou a hipercalemia e os efeitos adversos renais que limitaram os MRAs esteroidais mais antigos, como a espironolactona, que não atingiu os desfechos primários no ensaio TOPCAT.

Para o fenótipo de HFpEF com obesidade, os agonistas do receptor de GLP-1 semaglutida e o agonista dual GIP/GLP-1 tirzepatida apresentaram resultados convincentes. O ensaio STEP-HFpEF (semaglutida 2,4 mg) demonstrou uma melhora de 8,4 pontos no escore clínico resumido do KCCQ versus 0,7 pontos para o placebo (p<0,001) e uma redução média de 13,3% no peso corporal versus 2,6% para o placebo. O SUMMIT (tirzepatida, n=731) mostrou reduções significativas no desfecho composto de morte cardiovascular ou eventos de piora da IC (HR 0,62; IC 95% 0,41–0,95), embora os desfechos definitivos de mortalidade em coortes maiores ainda estejam sendo aguardados.

A revisão conclui enfatizando que a HFpEF agora exige uma estratégia fenótipo-guiada com múltiplos medicamentos — inibidores de SGLT2 como terapia de base em todo o espectro da FE, finerenona para bloqueio neuro-hormonal adicional, e agonistas de GLP-1/GIP especificamente para fenótipos com obesidade. Os desafios diagnósticos, incluindo baixos peptídeos natriuréticos em pacientes obesas e o desempenho insatisfatório de ferramentas de pontuação como HFA-PEFF em relação ao H2FPEF, permanecem como barreiras para o início oportuno do tratamento. Ensaios clínicos em andamento voltados para inflamação, fibrose e disfunção mitocondrial podem resultar em opções adicionais.