Terapia Hormonal é Segura para o Coração em Mulheres com Menos de 60 Anos, mas Apresenta Riscos Após os 70

O estudo Women's Health Initiative (WHI) relatou originalmente que a terapia hormonal na menopausa aumentava o risco de doenças cardiovasculares, provocando um declínio acentuado no uso de TRH em todo o mundo. No entanto, esses resultados agruparam mulheres em uma ampla faixa etária — de 50 a 79 anos —, obscurecendo se mulheres mais jovens, próximas ao início da menopausa, enfrentam os mesmos riscos que mulheres mais velhas que iniciam a terapia hormonal décadas após a menopausa. Esta análise secundária, publicada no JAMA Internal Medicine, aborda diretamente essa questão ao focar em mulheres com sintomas vasomotores (SVM) e estratificar os resultados por faixa etária.

O estudo analisou dados de dois ensaios clínicos do WHI: um testando estrógenos equinos conjugados (CEE) 0.625 mg/dia isoladamente em mulheres submetidas a histerectomia (10.739 participantes), e outro testando CEE combinado com acetato de medroxiprogesterona (MPA) 2.5 mg/dia em mulheres com útero intacto (16.608 participantes). Os dados abrangeram o período de novembro de 1993 a setembro de 2012, com acompanhamento médio de 7,2 anos (CEE isolado) e 5,6 anos (CEE mais MPA). O desfecho primário foi a doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), um composto que inclui infarto do miocárdio não fatal, hospitalização por angina, revascularização coronariana, acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial periférica, doença da artéria carótida e morte por doença cardiovascular.

SVM moderados a graves na linha de base estavam presentes em 27,6% do grupo de 50–59 anos e em 8,7% do grupo de 70–79 anos no ensaio com CEE isolado, refletindo o declínio natural na frequência de ondas de calor com o envelhecimento. Entre as mulheres com SVM, 96,7% recordavam sintomas próximos ao início da menopausa, sugerindo uma população genuinamente sintomática, e não um recrutamento incidental. O CEE isolado reduziu os SVM em 41% de forma uniforme em todas as faixas etárias (RR 0,59; IC 95% 0,53–0,66). Em contrapartida, o CEE mais MPA apresentou uma atenuação expressiva relacionada à idade: a redução dos SVM foi de 59% em mulheres de 50–59 anos (RR 0,41), de apenas 28% naquelas de 60–69 anos (RR 0,72), e foi praticamente inexistente em mulheres de 70–79 anos (RR 1,20; IC 0,91–1,59; P de interação para tendência <0,001).

Para os desfechos de ASCVD, o gradiente etário foi clinicamente expressivo. Mulheres de 50–59 anos com SVM moderados a graves não apresentaram dano cardiovascular significativo com nenhum dos esquemas: CEE isolado HR 0,85 (IC 95% 0,53–1,35) e CEE mais MPA HR 0,84 (IC 95% 0,44–1,57). Mulheres de 60–69 anos apresentaram um possível sinal de aumento de risco com CEE isolado (HR 1,31; IC 95% 0,90–1,90), mas não com a terapia combinada (HR 0,84; IC 95% 0,51–1,39). Os achados mais preocupantes surgiram nas mulheres de 70–79 anos: o CEE isolado produziu um HR de 1,95 (IC 95% 1,06–3,59), correspondendo a 217 eventos ASCVD excedentes por 10.000 pessoas-ano; o CEE mais MPA produziu um HR de 3,22 (IC 95% 1,36–7,63), correspondendo a 382 eventos excedentes por 10.000 pessoas-ano (P de interação para tendência de 0,03 e 0,02, respectivamente).

Esses achados têm implicações clínicas significativas. Eles fornecem as evidências mais robustas de ensaios randomizados de que a idade no início do tratamento — e não apenas o tipo de hormônio ou o status uterino — é a variável determinante para a segurança cardiovascular da TRH. Mulheres de 50–59 anos com sintomas vasomotores incômodos podem considerar razoavelmente a terapia hormonal, com um perfil de risco-benefício favorável. Mulheres de 60–69 anos devem receber aconselhamento individualizado, com reconhecimento da incerteza existente. Mulheres com 70 anos ou mais com sintomas vasomotores devem, em geral, evitar a terapia hormonal devido ao risco cardiovascular substancialmente elevado, ainda que esses sintomas sejam uma indicação reconhecida para o tratamento. É importante destacar que esses resultados também questionam a premissa de que SVM persistentes em idades mais avançadas justifiquem necessariamente a intensificação do tratamento.