Estilo de Vida Supera Medicamentos no Tratamento da Doença Hepática Gordurosa — Veja o Que as Evidências Mostram

A MASLD tornou-se a doença hepática crônica mais prevalente no mundo, com taxas globais crescendo de 25,3% em 1990–2006 para 38% em 2016–2019. Ela abrange um espectro que vai da esteatose hepática benigna à esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), cirrose e carcinoma hepatocelular. Além dos desfechos hepáticos, a MASLD é cada vez mais reconhecida como um distúrbio cardiometabólico sistêmico — o risco de doença cardiovascular quase dobra nos indivíduos afetados, e comorbidades como DM2, hipertensão, apneia do sono e disfunção renal são comuns. A fibrose avançada continua sendo o preditor mais forte de mortalidade relacionada ao fígado e por todas as causas.

A patogênese é multifatorial, envolvendo suscetibilidade genética (variantes de PNPLA3, TM6SF2 e HSD17B13), disfunção do metabolismo lipídico hepático, resistência insulínica sistêmica, inflamação do tecido adiposo, cascatas imuno-inflamatórias e disrupção do eixo intestino-fígado. A disbiose intestinal impulsiona a endotoxemia portal, ativando as vias hepáticas dos receptores toll-like. Metabólitos microbianos — incluindo TMAO, ácidos graxos de cadeia curta e etanol endógeno — agravam diretamente a esteatose e a fibrose. Fatores ambientais como disruptores endócrinos, disrupção do ritmo circadiano e barreiras socioeconômicas também moldam a carga da doença.

Em relação aos limiares de perda de peso, uma relação dose-resposta está bem estabelecida: uma redução ≥5% do peso corporal melhora significativamente a esteatose; ≥7% melhora o NAFLD Activity Score e a necroinflamação; e ≥10% pode levar à resolução da MASH e à regressão da fibrose. A restrição calórica isolada — mesmo sem exercício — melhora de forma consistente as enzimas hepáticas, a inflamação e os marcadores de fibrose. Existem diferenças entre os sexos, com mulheres apresentando maiores reduções na massa livre de gordura e no LDL colesterol sob restrição calórica.

A qualidade da dieta importa além do total calórico. A dieta mediterrânea — rica em gorduras monoinsaturadas, fibras, polifenóis e ácidos graxos ômega-3 — supera consistentemente os padrões alimentares ocidentais na redução da gordura hepática e da inflamação. Dietas hiperproteicas e protocolos de jejum intermitente também demonstram eficácia na melhora da sensibilidade à insulina e na redução dos triglicerídeos intra-hepáticos. Por outro lado, dietas ricas em gordura saturada, frutose, alimentos ultraprocessados e açúcares simples promovem a lipogênese de novo e a disbiose intestinal. O consumo frequente de lanches associa-se de forma independente a maior esteatose hepática.

Intervenções com exercício — tanto treinamento aeróbico quanto treinamento de resistência — reduzem a esteatose hepática, melhoram a flexibilidade metabólica e combatem a sarcopenia, que por si só piora o prognóstico da MASLD. Estratégias comportamentais que incluem ferramentas de saúde digital, entrevista motivacional e cuidado multidisciplinar em equipe melhoram significativamente a adesão a longo prazo. No âmbito farmacológico, apenas Resmetirom (agonista de THR-β, aprovado pela FDA em 2024) e Semaglutide (agonista do GLP-1) demonstraram benefício histológico, reforçando que a intervenção no estilo de vida permanece como tratamento principal para a maioria dos pacientes. Abordagens personalizadas, culturalmente sensíveis e com consciência socioeconômica são essenciais para traduzir as evidências em desfechos reais e sustentados.