O Azul de Metileno Reduz o Tempo de Internação em UTI e os Danos Orgânicos Após Choque em Cirurgia Cardíaca

A circulação extracorpórea (CEC) desencadeia inflamação sistêmica que pode evoluir para síndrome vasoplégica — um estado de choque distributivo definido por hipotensão profunda, baixa resistência vascular sistêmica e débito cardíaco preservado ou elevado apesar do uso de vasopressores em altas doses. Sua incidência varia de 5% a 44%, dependendo da complexidade do caso, e tende a aumentar à medida que a cirurgia cardíaca atende pacientes cada vez mais graves. O tratamento padrão com norepinefrina, vasopressina e fenilefrina pode falhar ou causar complicações isquêmicas em doses elevadas, o que motiva o interesse em terapias adjuvantes.

O azul de metileno inibe a guanilato ciclase solúvel (sGC), enzima responsável por converter GTP em GMP cíclico em resposta ao óxido nítrico. Ao bloquear essa via, o azul de metileno impede a defosforilação da cadeia leve de miosina e o relaxamento da musculatura lisa subjacente à vasodilatação patológica. Esse mecanismo o torna um agente de resgate mecanisticamente racional para a vasoplegia refratária.

Pesquisadores da Friedrich-Alexander-University Erlangen revisaram 2.753 casos consecutivos de CEC ao longo de dois anos. Destes, 200 (7,2%) preencheram uma definição hemodinâmica rigorosa de vasoplegia refratária à norepinefrina (PAM <60 mmHg, IC ≥2,5 L/min/m², PVC <8 mmHg, POAP <10 mmHg, RVS <600 dyne·s·cm⁻⁵ com norepinefrina ≥0,5 µg/kg/min). Após exclusão dos casos de endocardite ativa e sangramento grave, 84 pacientes receberam azul de metileno (bolus IV de 2 mg/kg seguido de 0,5 mg/kg/hr por 12 horas) nas primeiras 24 horas do pós-operatório; 116 receberam apenas o tratamento vasopressor padrão. Os grupos eram amplamente comparáveis em termos de EuroSCORE e gravidade pelo APACHE II, embora os pacientes que receberam azul de metileno fossem cerca de cinco anos mais jovens e tivessem maior probabilidade de terem recebido um dispositivo de assistência ventricular.

Os principais resultados favoreceram amplamente o azul de metileno nos desfechos secundários. O tempo de internação na UTI foi de 9±8 dias no grupo azul de metileno versus 16±6,9 dias no grupo controle (p<0,001). O lactato sérico em 24 horas — um indicador da perfusão tecidual global — foi de 1,8±1,2 vs. 4,0±1,8 mmol/L (p<0,001). A hemodiálise pós-operatória ocorreu em 20% dos pacientes do grupo azul de metileno versus 40% dos controles (p<0,05), e a necessidade de norepinefrina em 24 horas foi menor (1,5±1,2 vs. 2,8±2,0 mg/hr, p<0,05). A RVS elevou-se acentuadamente após a administração do azul de metileno, mas em 48 horas ambos os grupos convergiram, sugerindo que o azul de metileno oferece uma ponte hemodinâmica crítica no período inicial, e não uma vasoconstrição sustentada. A mortalidade hospitalar foi de 38% (azul de metileno) versus 43% (controles) — uma diferença clinicamente relevante, porém estatisticamente não significativa, provavelmente por insuficiência de poder estatístico.

Um evento adverso notável foi registrado: um paciente desenvolveu crise aguda de hipertensão pulmonar dez minutos após o início da infusão de azul de metileno, com a PAP média elevando-se de 12 para 50 mmHg, o que exigiu a interrupção imediata do medicamento. A PAP normalizou-se em 48 horas. Esse episódio reforça a necessidade de monitorização hemodinâmica rigorosa durante a administração do azul de metileno. Em conjunto, os achados apoiam o uso precoce do azul de metileno como adjuvante para redução de morbidade na vasoplegia pós-CEC, sendo que o potencial benefício sobre a mortalidade requer confirmação em um ensaio clínico randomizado prospectivo.