Nova Diretriz de Dislipidemia Revela Por Que a Maioria dos Pacientes de Alto Risco Não Atinge as Metas de LDL

A doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) é a principal causa de morte no mundo, tendo a dislipidemia — especialmente o LDL-C elevado — como fator causal central e modificável. No entanto, apesar da disponibilidade de medicamentos altamente eficazes para redução lipídica, a condição permanece cronicamente subtratada. Na Alemanha, dados de pesquisas nacionais mostram uma prevalência de dislipidemia de aproximadamente 65% em ambos os sexos, com mais da metade dos casos sem diagnóstico prévio. Dados do mundo real provenientes do Lipid-Snapshot-Study de 2022–2023 revelam um quadro preocupante: apenas 27% dos pacientes com ASCVD acompanhados por cardiologistas e aproximadamente 12% dos acompanhados por clínicos gerais atingiram a meta de LDL-C recomendada pelas diretrizes — abaixo de 55 mg/dL —, enquanto 26% dos pacientes sob cuidados de clínicos gerais não receberam nenhuma terapia de redução lipídica.

Esta revisão abrangente, elaborada por uma equipe multidisciplinar de cardiologistas alemães e europeus, consolida orientações práticas sobre diagnóstico lipídico, estratificação de risco e terapia baseada em evidências. Além do LDL-C, os autores enfatizam a importância clínica do ApoB — uma medida direta de todas as partículas lipoproteicas aterogênicas e um preditor mais robusto de eventos cardiovasculares do que o LDL-C em condições como síndrome metabólica, obesidade e diabetes. A lipoproteína(a) [Lp(a)], de determinação predominantemente genética, é destacada como fator de risco residual crítico, com propriedades pró-aterogênicas, pró-inflamatórias e pró-trombóticas, justificando ao menos uma dosagem em todos os pacientes. O colesterol remanescente e os triglicerídeos também contribuem para o risco residual de ASCVD além do controle do LDL-C.

A revisão integra a Atualização Focada 2025 das diretrizes de dislipidemia da ESC/EAS de 2019. Embora as metas de LDL-C permaneçam inalteradas (abaixo de 55 mg/dL para pacientes de muito alto risco e abaixo de 70 mg/dL para pacientes de alto risco), duas novas recomendações de destaque merecem atenção. Primeiro, modificadores de risco cardiovascular — como Lp(a) elevada e proteína C-reativa de alta sensibilidade, bem como doenças inflamatórias — devem agora ser formalmente incorporados à avaliação de risco, especialmente em adultos mais jovens, nos quais as ferramentas de pontuação padrão podem subestimar o risco ao longo da vida. Segundo, a terapia combinada potente e precoce de redução lipídica passa a ser recomendada imediatamente após síndrome coronariana aguda, em vez da escalada sequencial por etapas, visando redução rápida e sustentada do LDL-C.

No plano terapêutico, as estatinas continuam sendo a base do tratamento. Ezetimibe e ácido bempedoico constituem complementos valiosos, especialmente para pacientes com intolerância a estatinas. Os inibidores de PCSK9 — tanto anticorpos monoclonais (evolocumab, alirocumab) quanto o agente de RNA de interferência pequena inclisiran — proporcionam reduções potentes do LDL-C de 50–60% adicionais às demais terapias e são indicados para pacientes de alto e muito alto risco que não atingem as metas. No horizonte, terapias baseadas em RNA direcionadas à Lp(a) (como pelacarsen e olpasiran) e novos agentes que atuam sobre ANGPTL3 e PCSK9 encontram-se em fase avançada de desenvolvimento clínico, prometendo estratégias de dosagem mais individualizadas e potencialmente menos frequentes.

Os autores também abordam nuances diagnósticas: a fórmula de Friedewald para estimativa do LDL-C é pouco confiável quando os triglicerídeos estão acima de 400 mg/dL, e amostras não em jejum são aceitáveis, dado que seu valor prognóstico é equivalente ao de amostras em jejum. A padronização dos ensaios de Lp(a) ainda representa um desafio, com recomendações de reportar os valores em mg/dL, salvo quando confirmada calibração insensível à isoforma. A revisão ressalta que maior conscientização, rastreamento sistemático e adesão a protocolos de terapia combinada são urgentemente necessários para reduzir a persistente lacuna no tratamento.