O Tenecteplase Supera o Alteplase em Baixa Dose na Desobstrução de Artérias Cerebrais Antes da Cirurgia

O AVC causado por oclusão de grandes vasos (OGV) exige tanto velocidade quanto dissolução eficaz do coágulo antes da trombectomia mecânica. Embora o alteplase seja o trombolítico padrão global, o Japão e vários outros países asiáticos utilizam uma dose reduzida de 0,6 mg/kg em vez do padrão ocidental de 0,9 mg/kg — principalmente devido a preocupações de segurança relacionadas ao sangramento cerebral em populações asiáticas. O tenecteplase, uma variante geneticamente modificada com maior especificidade pela fibrina, meia-vida mais longa e maior resistência aos inibidores do ativador do plasminogênio, oferece vantagens teóricas, mas nunca havia sido comparado diretamente ao alteplase em dose baixa em um ensaio clínico controlado — até agora.

O ensaio T-FLAVOR foi um estudo clínico randomizado e controlado, de iniciativa dos investigadores, multicêntrico, aberto e de superioridade, conduzido em 22 centros japoneses especializados em AVC de agosto de 2022 a março de 2025. Pacientes com AVC por OGV elegíveis para trombólise IV dentro de 4,5 horas do início dos sintomas e com plano de trombectomia foram randomizados na proporção 1:1 para receber IV tenecteplase 0,25 mg/kg (em bólus) ou IV alteplase 0,6 mg/kg (10% em bólus, 90% em infusão ao longo de 60 minutos). Dos 221 pacientes randomizados, 218 receberam os medicamentos do estudo e constituíram o conjunto de análise completa: 107 no grupo tenecteplase e 111 no grupo alteplase. A média de idade foi de 77,1 anos (DP 12,0), e 42% eram do sexo feminino.

O desfecho primário — reperfusão substancial (mTICI 2b-3 ou ausência de trombo recuperável na angiografia inicial) — foi alcançado em 11 de 107 pacientes do grupo tenecteplase (10,3%) versus 4 de 111 pacientes do grupo alteplase (3,6%). Essa diferença absoluta de 6,5 pontos percentuais (IC 90%, 0,89–12,1) atendeu ao critério de sucesso pré-especificado. Esse resultado tem relevância clínica porque a reperfusão precoce antes da trombectomia está associada a desfechos neurológicos significativamente melhores e menor complexidade do procedimento, uma vez que o intervencionista pode não encontrar coágulo a remover.

Os desfechos secundários mostraram uma tendência favorável ao tenecteplase. A razão de chances comum para uma mudança em direção a escores melhores na Escala de Rankin Modificada (mRS) em 90 dias foi de 1,47 (IC 95%, 0,92–2,35), sugerindo chances aproximadamente 47% maiores de melhora do desfecho funcional com o tenecteplase, embora sem atingir significância estatística. A proporção de pacientes que alcançaram mRS 0–2 (independência funcional) em 90 dias foi numericamente maior no grupo tenecteplase, consistente com a vantagem de reperfusão observada.

Os desfechos de segurança foram tranquilizadoramente semelhantes. A hemorragia intracraniana sintomática (HIS) nas primeiras 24–36 horas ocorreu em 2,8% dos pacientes do grupo tenecteplase versus 1,8% do grupo alteplase — uma diferença não significativa. A mortalidade em 90 dias foi de 6,5% com o tenecteplase versus 9,9% com o alteplase, também sem significância estatística. Esses dados sugerem que o tenecteplase na dose de 0,25 mg/kg não implica risco hemorrágico aumentado em comparação ao alteplase em dose baixa — um achado importante para consideração regulatória no Japão, onde o ensaio foi concebido em parte para gerar evidências de suporte à aprovação.

O ensaio apresenta algumas limitações. Foi conduzido de forma aberta devido a diferenças na formulação dos medicamentos, o que introduz potencial viés de avaliação, embora o desfecho primário seja uma medida objetiva de imagem. O tamanho amostral foi modesto, com 218 pacientes, e o ensaio não foi dimensionado para desfechos funcionais como endpoint primário. Além disso, não foi realizada comparação direta com o alteplase no padrão ocidental (0,9 mg/kg). Ainda assim, o ensaio T-FLAVOR fornece as primeiras evidências rigorosas de um ECR demonstrando que o tenecteplase 0,25 mg/kg supera de forma significativa o alteplase em dose baixa 0,6 mg/kg para recanalização pré-trombectomia, com um perfil de segurança aceitável — posicionando o tenecteplase como uma atualização promissora para o tratamento do AVC por OGV em toda a Ásia.