La terapia con albumina non riduce il rischio di morte a 90 giorni nei pazienti con shock settico

Lo shock settico è una condizione pericolosa per la vita con tassi di mortalità superiori al 40%, e da tempo esiste un interesse consolidato nel valutare se l'albumina — al di là del suo ruolo oncotico — possa ridurre la disfunzione d'organo e la morte attraverso proprietà antinfiammatorie, antiossidanti e di modulazione dell'ossido nitrico. Dati precedenti, tra cui un segnale in un sottogruppo del trial SAFE e un'analisi secondaria dello studio ALBIOS, avevano suggerito un possibile vantaggio sulla sopravvivenza dell'albumina nei pazienti con shock settico, motivando la conduzione di questo trial dedicato.

Il trial ARISS (Albumin Replacement in Septic Shock) è stato uno studio clinico randomizzato prospettico, in aperto e multicentrico, condotto in 23 unità di terapia intensiva in Germania tra ottobre 2019 e maggio 2022. Erano eleggibili gli adulti con diagnosi di shock settico entro 24 ore; erano esclusi i pazienti con prognosi infausta imminente, decisioni di fine vita, o condizioni in cui l'albumina è controindicata o specificamente indicata (ad es. la sindrome epatorenale). I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a ricevere una dose di carico di 60 g di albumina al 20% seguita da infusioni giornaliere titolate (40–80 g) per mantenere un'albumina sierica ≥3,0 g/dL per un massimo di 28 giorni di terapia intensiva, oppure a una gestione standard dei liquidi a base di cristalloidi.

Dei 440 pazienti randomizzati (età mediana 69 anni; 65,9% maschi), 222 hanno ricevuto albumina e 218 le cure standard. Le caratteristiche basali erano comparabili tra i gruppi. L'endpoint primario — la mortalità per tutte le cause a 90 giorni — è stato del 43,3% (91/210) nel gruppo albumina rispetto al 45,9% (96/209) nei controlli, con un rischio relativo di 0,94 (IC 95%, 0,76–1,17; P=,71). Non sono state osservate differenze statisticamente significative negli endpoint secondari, tra cui la mortalità a 28 giorni, 60 giorni, in terapia intensiva e intraospedaliera; i punteggi di insufficienza d'organo SOFA; il bilancio idrico totale; né la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale. L'albumina è stata ben tollerata, senza eventi avversi in eccesso attribuibili al trattamento.

È importante sottolineare che il trial è stato interrotto prematuramente a causa dei bassi tassi di arruolamento, una problematica aggravata dalle interruzioni legate alla pandemia di COVID-19. La dimensione campionaria originale era stata calcolata per rilevare una riduzione della mortalità clinicamente significativa, e i 440 pazienti arruolati rappresentano una coorte sottodimensionata rispetto a tale obiettivo. Gli autori riconoscono che i risultati sono pertanto statisticamente inconcludenti e non possono escludere definitivamente un modesto beneficio clinico della terapia con albumina.

Per la pratica clinica, questi risultati suggeriscono che la sostituzione con albumina nello shock settico è sicura, ma non dovrebbe essere considerata terapia standard sulla base delle evidenze attuali. Gli autori auspicano ulteriori RCT adeguatamente dimensionati — idealmente con criteri di selezione dei pazienti più raffinati — prima che l'albumina possa essere raccomandata o abbandonata per questa indicazione. Considerati i costi e le implicazioni in termini di risorse delle infusioni di albumina, persiste una condizione di equipoise, e il processo decisionale clinico dovrebbe continuare a seguire le raccomandazioni delle linee guida attuali in attesa di ulteriori evidenze.