La terapia con cellule CAR T elimina le barriere immunitarie per rendere possibili i trapianti di rene nei casi quasi impossibili

Per migliaia di pazienti in lista d'attesa per un trapianto di rene, un'estrema sensibilizzazione immunitaria ha significato anni di attesa con una probabilità quasi nulla di trovare un donatore compatibile. Un nuovo studio di fase I pubblicato sul New England Journal of Medicine potrebbe cambiare questa realtà, applicando la terapia con cellule CAR T — meglio conosciuta come trattamento oncologico — per eliminare le barriere immunitarie che ostacolano il trapianto.

I ricercatori dell'Università della Pennsylvania hanno arruolato pazienti con punteggi di anticorpi reattivi al panel calcolati pari al 99,9% o superiori, il che significa che i loro sistemi immunitari presentavano anticorpi preesistenti contro quasi tutti i potenziali reni donatori. Questi pazienti avevano già subito trapianti falliti e affrontavano il rischio più elevato di morte durante l'attesa. Il gruppo ha somministrato chemioterapia linfodepletiva seguita da infusioni sia di cellule CAR T dirette contro CD19 sia di cellule CAR T dirette contro BCMA, progettate per eliminare le plasmacellule e i linfociti B che producono gli anticorpi anti-HLA problematici.

I risultati sono stati notevoli. La terapia ha eliminato con successo gli anticorpi anti-HLA in entrambi i pazienti trattati nella coorte di sicurezza, consentendo loro di procedere al trapianto di rene. Aspetto cruciale, non è stato osservato alcun rimbalzo degli anticorpi donatore-specifici — un problema persistente con i metodi di desensibilizzazione più datati come IVIG, plasmaferesi e imlifidase. Il trattamento è stato inoltre ben tollerato, un dato importante considerata la vulnerabilità di questa popolazione.

La questione va oltre i singoli casi. Circa 5.000 dei più di 91.000 americani attualmente in attesa di un trapianto di rene sono altamente sensibilizzati, e muoiono o vengono rimossi dalla lista prima di ricevere un trapianto in proporzione sproporzionata rispetto agli altri. Le strategie di desensibilizzazione precedenti hanno mostrato un'efficacia inconsistente e di breve durata nei pazienti più sensibilizzati. Una soluzione duratura a livello cellulare rappresenterebbe un cambio di paradigma.

Restano tuttavia importanti avvertenze. Si tratta di uno studio di sicurezza in fase precoce con soli due pazienti trattati riportati finora. La durabilità a lungo termine della clearance anticorpale, gli esiti dei trapianti e l'applicabilità più ampia sono ancora oggetto di indagine. Saranno indispensabili trial controllati di maggiori dimensioni prima che questo approccio diventi lo standard di cura.