La terapia genica sostituisce la cisteamina quotidiana nelle malattie lisosomiali rare

La cistinosi è una rara malattia da accumulo lisosomiale autosomica recessiva causata da mutazioni con perdita di funzione nel gene *CTNS*, che codifica per la cistinosi, un trasportatore di membrana lisosomiale deputato all'esportazione della cistina. In assenza di una cistinosi funzionale, i cristalli di cistina si accumulano in praticamente ogni organo, causando sindrome di Fanconi renale nell'infanzia, progressione verso la malattia renale allo stadio terminale, danni corneali, miopatia, deficit neurologici, endocrinopatie e morte prematura. L'unico trattamento approvato, la cisteamina, riduce la cistina intracellulare ma deve essere assunta ogni 6 ore per via orale, oltre a colliri da instillare ogni ora nelle ore di veglia; rallenta la progressione della malattia, ma non riesce ad arrestarla.

Gli studi preclinici su topi *Ctns*−/− hanno dimostrato che il trapianto di HSPCs esprimenti *Ctns* funzionale consente l'integrazione di macrofagi derivati dal midollo osseo nei tessuti malati, dove correggono le cellule circostanti mediante nanotubi tunneling — ponti subcellulari che permettono il trasferimento di lisosomi. Partendo da queste basi, il gruppo dell'UCSD ha sviluppato CTNS-RD-04: HSPCs autologhi CD34+ trasdotti ex vivo con un vettore lentivirale autoiniattivante recante il cDNA di *CTNS*. Tra luglio 2019 e maggio 2022 sono stati arruolati sei adulti (di età compresa tra 20 e 46 anni) con cistinosi infantile. Dopo mobilizzazione con G-CSF/plerixafor e leucaferesi, le cellule sono state trasdotte e reinfuse dopo condizionamento mieloablativo con busulfan. Nella coorte sono stati utilizzati due costrutti di vettore lentivirale (pCCL-CTNS per i pazienti 1–3; pCDY-CTNS per i pazienti 4–6), e LentiBOOST è stato aggiunto per i pazienti 5–6 al fine di migliorare l'efficienza di trasduzione. Le dosi cellulari variavano da 3,63 a 9,59 × 10⁶ cellule CD34+/kg, con numero di copie vettoriali (VCN) compresi tra 0,59 e 2,91 al momento dell'infusione.

Tutti e sei i pazienti hanno raggiunto l'attecchimento neutrofilo a una mediana di 13 giorni e l'attecchimento piastrinico a 19,5 giorni. I VCN sono rimasti stabili nel corso dei 24 mesi (0,51–2,67 copie/genoma diploide), e l'espressione di *CTNS* nelle cellule mononucleate del sangue periferico è aumentata di 11–49 volte rispetto al basale a 24 mesi. L'analisi dei siti di integrazione in tutti i pazienti ha evidenziato profili altamente policlonali (396–85.868 siti unici per paziente), senza espansioni monoclonali né eventi leucoproliferativi. I livelli di cistina nei globuli bianchi (WBC) si sono ridotti rispetto al basale in cinque dei sei pazienti; il paziente 4, che presentava il VCN più basso (0,59), ha rappresentato l'eccezione. Riduzioni dei cristalli di cistina tissutale sono state osservate in biopsie rettali e cutanee e mediante microscopia confocale corneale nei pazienti valutabili. Sono stati registrati oltre 216 eventi avversi, prevalentemente di entità lieve o moderata e attribuibili al condizionamento con busulfan o alla cistinosi sottostante. Si sono verificati quattro eventi avversi gravi (appendicite, due episodi di peggioramento della malattia renale cronica e una cardiopatia coronarica preesistente che ha richiesto ospedalizzazione); nessuno è stato attribuito a CTNS-RD-04. Due pazienti hanno contratto SARS-CoV-2 dopo l'infusione, con conseguente ritardo nella ricostituzione immunitaria.

La razionale meccanicistica distingue questo approccio dalla semplice terapia enzimatica sostitutiva: i macrofagi attecchiti si integrano fisicamente nei tessuti e trasferiscono lisosomi funzionali alle cellule dell'ospite tramite nanotubi tunneling, offrendo potenzialmente una clearance della cistina duratura e diffusa a tutto l'organismo. L'interruzione della cisteamina orale prima dell'infusione e dei colliri un mese dopo il condizionamento — se mantenuta nel tempo — ridurrebbe in modo significativo il peso terapeutico. Cinque dei sei pazienti si sono iscritti a uno studio di follow-up a lungo termine della durata di 13 anni, che consentirà di valutare la durabilità dei risultati.

Questa prima terapia genica con cellule staminali ematopoietiche (HSC) nell'uomo per la cistinosi dimostra un profilo di sicurezza accettabile e una promettente efficacia sui biomarcatori nell'arco di un periodo di osservazione fino a cinque anni. Sono necessari trial più ampi e controllati, condotti su pazienti più giovani (prima che si instauri un danno d'organo esteso), per stabilire se i benefici funzionali — preservazione del GFR, trasparenza corneale, forza muscolare — siano clinicamente rilevanti e duraturi.