L'HFpEF Supera il 50% di Tutti i Casi di Insufficienza Cardiaca — Cosa Funziona nel 2026

L'HFpEF ha silenziosamente superato la sua controparte più nota — lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) — diventando la forma dominante di scompenso cardiaco a livello globale. Questa revisione sistematica del 2026, pubblicata su Vascular Health and Risk Management, sintetizza 83 studi (22 RCT, 38 coorti osservazionali e 23 revisioni sistematiche o meta-analisi) tratti da PubMed, Scopus, Web of Science e dalla Cochrane Library, coprendo pubblicazioni da gennaio 2015 a giugno 2025. La revisione applica la Newcastle–Ottawa Scale per gli studi osservazionali, lo strumento Cochrane Risk of Bias per i RCT e AMSTAR 2 per le revisioni sistematiche, garantendo un rigore metodologico raramente riscontrabile nelle sintesi narrative di questa sindrome.

Dal punto di vista epidemiologico, l'HFpEF rappresenta oggi oltre il 50% di tutte le diagnosi di scompenso cardiaco nel mondo. Nelle coorti europee incide per il 50–55% dei casi; negli Stati Uniti, il registro Get With The Guidelines–Heart Failure (GWTG-HF) colloca la cifra tra il 47% e il 50%. Le donne anziane portano il peso maggiore della malattia, con un'incidenza che aumenta bruscamente dopo i 65 anni. Le popolazioni urbane dell'Asia orientale mostrano una prevalenza del 30–45%, nuovamente sbilanciata verso le pazienti donne più anziane. Le comorbilità modificabili — ipertensione, diabete di tipo 2, obesità e fibrillazione atriale — alimentano collettivamente un milieu pro-infiammatorio sistemico che innesca disfunzione microvascolare coronarica, fibrosi miocardica progressiva tramite disregolazione di TGF-β e MMP, e ipertrofia ventricolare sinistra concentrica. La valvulopatia cardiaca (stenosi o rigurgito aortico moderato o maggiore) è presente in circa il 6–8% dei casi di HFpEF, accelerando ulteriormente il deterioramento.

La diagnosi rimane il tallone d'Achille del settore. Le linee guida attuali richiedono una LVEF ≥50% insieme a evidenza obiettiva di anomalie strutturali e pressioni di riempimento del ventricolo sinistro elevate. NT-proBNP è il biomarcatore cardine, tuttavia la sua sensibilità è ridotta dall'obesità, dalla compromissione renale e dalle differenze legate al sesso. I biomarcatori emergenti — sST2, galectina-3 e GDF-15 — migliorano la precisione diagnostica e la stratificazione del rischio, sebbene nessuno di essi sia stato pienamente integrato negli algoritmi clinici di routine. I progressi ecocardiografici, in particolare il Doppler tissutale e lo strain imaging con speckle-tracking, hanno migliorato sostanzialmente la rilevazione non invasiva della disfunzione diastolica.

Sul fronte terapeutico, gli inibitori SGLT2 rappresentano la classe farmacologica con la validazione più robusta. Lo studio FINEARTS-HF ha dimostrato che il finerenone, un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi, ha ridotto gli eventi di peggioramento dello scompenso cardiaco e la mortalità cardiovascolare nei pazienti con HFmrEF/HFpEF, rappresentando un'aggiunta significativa alla terapia con inibitori SGLT2. Nell'HFpEF associato all'obesità, il programma STEP-HFpEF ha dimostrato che il semaglutide ha prodotto miglioramenti clinicamente significativi nei sintomi, nella capacità di esercizio e nel peso corporeo, mentre lo studio SUMMIT ha confermato i benefici del tirzepatide sugli esiti compositi cardiovascolari e di scompenso cardiaco — entrambi gli agenti con le prestazioni migliori nei fenotipi cardiometabolici.

La revisione sottolinea che l'HFpEF non è una malattia monolitica, bensì una sindrome clinica eterogenea che comprende almeno tre sottogruppi fenotipici sovrapposti: infiammatorio, metabolico e fibrotico. Ciascuno presenta firme patobiologiche distinte e una responsività terapeutica differenziale. Gli autori sostengono che algoritmi terapeutici guidati dal fenotipo — piuttosto che protocolli universali — siano imprescindibili. La cura multidisciplinare che integra cardiologi, endocrinologi, nefrologi e specialisti della riabilitazione è presentata come lo standard di pratica attuale. Gli autori chiedono evidenze dal mondo reale per validare i risultati degli studi e l'aggiornamento delle linee guida internazionali affinché incorporino formalmente il finerenone e gli agonisti del recettore GLP-1/GIP.