Ipereosinofilia nel 2025: Nuovi Sistemi di Classificazione e Terapie Biologiche in Espansione

<p>L'ipereosinofilia (HE) interessa uno spettro molto ampio di pazienti, che va da soggetti con eosinofilia asintomatica scoperta incidentalmente a individui in cui si manifesta un'insufficienza multiorgano potenzialmente fatale. Questa revisione narrativa del 2025 dell'Università di Cagliari sintetizza le conoscenze attuali sulla biologia, la classificazione, la presentazione clinica e il trattamento dell'HE e della sindrome ipereosinofilica (HES), incorporando i criteri di consenso più recenti della Working Conference on Eosinophil Disorders del 2021 e il nuovo framework proposto dalla task force SIAAIC.</p>

<p>Gli eosinofili sono cellule ematopoietiche polimorfonucleate il cui sviluppo, sopravvivenza e attivazione sono regolati principalmente da IL-3, IL-5 e GM-CSF. Negli stati ipereosinofilici, gli eosinofili iperattivati infiltrano i tessuti e rilasciano proteine citotossiche dei granuli — tra cui le proteine basiche maggiori (MBP1/MBP2), la perossidasi eosinofila (EPO), la proteina cationica eosinofila (ECP) e la neurotossina derivata dagli eosinofili (EDN) — innescando infiammazione persistente, trombosi e fibrosi. L'HES viene diagnosticata formalmente quando l'HE (AEC >1,5 × 10⁹/L in due occasioni a distanza di almeno 2 settimane) è associata a danno d'organo non spiegabile da un'altra causa. È riconosciuta una più recente categoria di HES mono-organo a localizzazione tissutale, in cui il danno d'organo eosinofilico si verifica in assenza di HE nel sangue periferico.</p>

<p>La revisione descrive in dettaglio due principali sistemi di classificazione contemporanei. Valent (2023) organizza l'HE nei sottotipi ereditario (HEf), di significato sconosciuto (HEus), reattivo (HEr) e neoplastico/clonale (HEn), mentre le varianti di HES comprendono i tipi familiare, idiopatico, primario neoplastico, secondario reattivo e tipi speciali, inclusa la variante linfoide di HES e le sindromi overlap (EGPA, sindrome di Gleich, IgG4-RD, sindrome eosinofilia-mialgia). La task force SIAAIC si discosta da questo schema separando esplicitamente l'HE dall'HES, escludendo le sindromi overlap dalla classificazione HES, trattando l'HE linfocitica come un'entità distinta potenzialmente pre-neoplastica e introducendo una categoria di HE mono-organo. Queste distinzioni hanno implicazioni dirette per le decisioni diagnostiche e terapeutiche.</p>

<p>Dal punto di vista clinico, il coinvolgimento cutaneo è il più frequente (69% dei pazienti), seguito dalle manifestazioni polmonari (44%), gastrointestinali (38%), cardiache (~20%) e neurologiche (~20%). Le complicanze cardiache — tra cui la cardiomiopatia restrittiva, lo scompenso cardiaco e il tromboembolismo — presentano il maggior rischio di morbilità e mortalità. I corticosteroidi rimangono il cardine della terapia di prima linea in tutti i sottotipi. L'imatinib, un inibitore delle tirosin-chinasi, ottiene elevati tassi di risposta specificamente nei pazienti portatori del gene di fusione FIP1L1::PDGFRA, sebbene la resistenza e la recidiva rimangano una sfida. Le terapie anti-IL-5 mepolizumab e benralizumab hanno dimostrato efficacia nel ridurre la conta degli eosinofili e nel prevenire le riacutizzazioni, in particolare nell'HES idiopatica e linfocitica. Il dupilumab (anti-IL-4Rα) e il lirentelimab (anti-Siglec-8) sono attualmente in fase di studio attivo.</p>

<p>La revisione sottolinea che ottimizzare gli esiti nell'HE e nell'HES richiede una classificazione eziologica precisa per guidare una terapia individualizzata, un monitoraggio multiorgano scrupoloso e la partecipazione a trial clinici in corso, al fine di rispondere ai bisogni terapeutici ancora inevasi.</p>