La Nuova Guida sulla Dislipidemia Rivela Perché la Maggior Parte dei Pazienti ad Alto Rischio Non Raggiunge i Target LDL

La malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) è la principale causa di morte nel mondo, con la dislipidemia—in particolare l'LDL-C elevato—come fattore causale centrale e modificabile. Eppure, nonostante la disponibilità di farmaci ipolipemizzanti altamente efficaci, la condizione rimane cronicamente sottotrattata. In Germania, i dati di indagini nazionali mostrano una prevalenza della dislipidemia di circa il 65% in entrambi i sessi, con più della metà dei casi precedentemente non diagnosticati. I dati del mondo reale provenienti dalla Lipid-Snapshot-Study 2022–2023 offrono un quadro eloquente: solo il 27% dei pazienti con ASCVD seguiti da un cardiologo e circa il 12% di quelli seguiti dal medico di medicina generale hanno raggiunto il target di LDL-C raccomandato dalle linee guida, ossia inferiore a 55 mg/dL, mentre il 26% dei pazienti gestiti dal medico di base non riceveva alcuna terapia ipolipemizzante.

Questa revisione completa, redatta da un team multidisciplinare di cardiologi tedeschi ed europei, consolida le indicazioni pratiche sulla diagnostica lipidica, la stratificazione del rischio e la terapia basata sull'evidenza. Al di là dell'LDL-C, gli autori sottolineano l'importanza clinica di ApoB—una misura diretta di tutte le particelle lipoproteiche aterogene e un predittore di eventi cardiovascolari più potente dell'LDL-C in condizioni quali la sindrome metabolica, l'obesità e il diabete. La lipoproteina(a) [Lp(a)], determinata principalmente su base genetica, viene evidenziata come un fattore di rischio residuo critico con proprietà pro-aterogene, pro-infiammatorie e pro-trombotiche, per la quale è indicata almeno una misurazione in ogni paziente. Il colesterolo remnant e i trigliceridi contribuiscono anch'essi al rischio residuo di ASCVD al di là del controllo dell'LDL-C.

La revisione integra l'aggiornamento mirato 2025 delle linee guida ESC/EAS 2019 sulla dislipidemia. Sebbene i target di LDL-C rimangano invariati (inferiore a 55 mg/dL per i pazienti a rischio molto elevato, inferiore a 70 mg/dL per quelli ad alto rischio), emergono due nuove raccomandazioni di rilievo. In primo luogo, i modificatori del rischio cardiovascolare—come Lp(a) elevata e PCR ad alta sensibilità, nonché le malattie infiammatorie—dovrebbero ora essere formalmente incorporati nella valutazione del rischio, in particolare nei giovani adulti in cui gli strumenti di scoring standard possono sottostimare il rischio nel corso della vita. In secondo luogo, una potente terapia ipolipemizzante combinata precoce è ora raccomandata immediatamente dopo una sindrome coronarica acuta, anziché un'escalation sequenziale per gradi, al fine di ottenere una riduzione rapida e sostenuta dell'LDL-C.

Dal punto di vista terapeutico, le statine rimangono il cardine del trattamento. Ezetimibe e acido bempedoico rappresentano preziose aggiunte, in particolare per i pazienti con intolleranza alle statine. Gli inibitori di PCSK9—sia gli anticorpi monoclonali (evolocumab, alirocumab) sia l'agente a RNA interferente piccolo inclisiran—offrono potenti riduzioni dell'LDL-C del 50–60% in aggiunta ad altre terapie e sono indicati per i pazienti ad alto e molto alto rischio che non raggiungono i target. In prospettiva futura, le terapie basate su RNA che agiscono su Lp(a) (ad es., pelacarsen, olpasiran) e nuovi agenti che influenzano ANGPTL3 e PCSK9 sono in fase avanzata di sviluppo clinico, promettendo strategie di dosaggio più individualizzate e potenzialmente meno frequenti.

Gli autori affrontano inoltre alcune sfumature diagnostiche: la formula di Friedewald per la stima dell'LDL-C risulta inaffidabile a livelli di trigliceridi superiori a 400 mg/dL, e i campioni non a digiuno sono accettabili dato il loro valore prognostico equivalente a quello dei campioni a digiuno. La standardizzazione dei dosaggi di Lp(a) rimane una sfida, con raccomandazioni di riportare i valori in mg/dL a meno che non sia confermata una calibrazione insensibile agli isoformi. La revisione sottolinea che una maggiore consapevolezza, uno screening sistematico e il rispetto dei protocolli di terapia combinata sono urgentemente necessari per colmare il persistente gap di trattamento.