L'Insufficienza Cutanea nelle Malattie Critiche è Priva di una Diagnosi Verificata, Concludono gli Esperti

Il concetto di insufficienza cutanea circola nella medicina delle ferite e nella medicina intensiva da decenni, eppure rimane definito in modo approssimativo e clinicamente controverso. Il National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) ha convocato un think tank nell'agosto 2024, su richiesta dell'American Hospital Association, per valutare se fosse giustificata l'assegnazione di un codice diagnostico ICD-10-CM per l'insufficienza cutanea. Il panel multidisciplinare comprendeva specialisti in dermatologia, medicina intensiva, geriatria, cure palliative, infermieristica nella gestione di ferite/stomie/continenza e chirurgia.

Il panel ha condotto una revisione sistematica della letteratura che ha interessato i database MEDLINE, CINAHL, Embase, Scopus e Cochrane, coprendo termini quali insufficienza cutanea acuta, Kennedy Terminal Ulcer, Trombley-Brennan Terminal Tissue Injury e Skin Changes at Life's End (SCALE). I membri hanno esaminato le ristampe in formato integrale prima di una sessione di deliberazione in presenza. La revisione ha ripercorso le origini del termine fino a Irvine (1991) e al successivo quadro concettuale proposto da Langemo e Brown (2006), che hanno classificato l'insufficienza cutanea come acuta, cronica o in fase terminale, tutte radicate nell'ipoperfusione durante la disfunzione d'organo.

Una sfida centrale identificata è stata la distinzione tra insufficienza cutanea e lesione da pressione, in particolare sulle superfici sottoposte a carico come il sacro e i talloni. La ricerca di Nowicki e colleghi ha rilevato che i pazienti critici con grave disfunzione multiorgano (punteggio SOFA medio 11,9) che hanno sviluppato lesioni da pressione acquisite in ospedale di stadio 3–4 richiedevano tutti l'impiego di più agenti vasoattivi, con molti pazienti che necessitavano di terapia sostitutiva renale o ECMO. Tuttavia, gli studi di Kalowes e Lee hanno dimostrato che le medicazioni sacrali in schiuma prevenivano l'ulcerazione anche nei pazienti in terapia con vasopressori, mettendo in discussione l'ipotesi che i vasopressori da soli causino insufficienza cutanea non correlata alla pressione. Questi dati suggeriscono che l'eziologia è multifattoriale e non chiaramente separabile dai meccanismi correlati alla pressione.

Il think tank è giunto a cinque conclusioni principali: (1) l'insufficienza cutanea non correlata alla pressione dovrebbe essere definita come lesione cutanea che si verifica nonostante gli interventi preventivi standard, in assenza di un'eziologia alternativa identificata; (2) nessuna eziologia distinta la separa dalla lesione da pressione; (3) l'ipoperfusione è un fattore contributivo proposto ma non confermato; (4) l'istopatologia non è stata descritta; e (5) nessuna fotografia pubblicata ritrae l'insufficienza cutanea acuta. Il panel ha dichiarato senza ambiguità che l'attuale base di evidenze non supporta l'assegnazione di un codice diagnostico o di fatturazione specifico per l'insufficienza cutanea.

Le implicazioni cliniche sono significative: il termine è ampiamente utilizzato negli ospedali, talvolta per riclassificare quelle che potrebbero essere lesioni da pressione come eventi di insufficienza cutanea inevitabili, rischiando potenzialmente di oscurare gli indicatori di qualità e le responsabilità. Fino a quando non saranno stabiliti, attraverso una ricerca rigorosa, una descrizione morfologica riproducibile, una storia naturale e un profilo istopatologico, l'utilizzo dell'insufficienza cutanea come diagnosi formale rischia di confondere patologie distinte e di compromettere la responsabilità nella prevenzione delle lesioni da pressione.