L'insuffisance cutanée en maladie critique ne dispose pas d'un diagnostic vérifié, concluent les experts

Le concept d'insuffisance cutanée circule dans les domaines des soins des plaies et de la médecine de soins intensifs depuis des décennies, mais il reste mal défini et cliniquement controversé. Le National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) a réuni un groupe de réflexion en août 2024, à la demande de l'American Hospital Association, afin d'évaluer si un code diagnostique ICD-10-CM pour l'insuffisance cutanée était justifié. Le panel multidisciplinaire comprenait des spécialistes en dermatologie, soins intensifs, gériatrie, soins palliatifs, soins infirmiers en plaies/stomies/continence et chirurgie.

Le panel a conduit une revue systématique de la littérature couvrant les bases de données MEDLINE, CINAHL, Embase, Scopus et Cochrane, portant sur des termes tels que l'insuffisance cutanée aiguë, l'ulcère terminal de Kennedy, la lésion tissulaire terminale de Trombley-Brennan et les modifications cutanées en fin de vie (Skin Changes at Life's End, SCALE). Les membres ont examiné des tirés à part en texte intégral avant une séance de délibération en présentiel. La revue a retracé l'origine du terme jusqu'à Irvine (1991) et le cadre conceptuel proposé ultérieurement par Langemo et Brown (2006), qui ont classé l'insuffisance cutanée en formes aiguë, chronique ou en phase terminale, toutes ancrées dans le concept d'hypoperfusion lors d'une dysfonction organique.

Un défi central identifié était de distinguer l'insuffisance cutanée des lésions de pression, en particulier sur les surfaces d'appui telles que le sacrum et les talons. Des travaux de Nowicki et ses collègues ont montré que les patients en état critique présentant une dysfonction multi-organique sévère (score SOFA moyen de 11,9) ayant développé des lésions de pression de stade 3-4 acquises en milieu hospitalier nécessitaient tous plusieurs agents vasoactifs, et beaucoup requéraient une thérapie de remplacement rénal ou une ECMO. Pourtant, des études de Kalowes et Lee ont démontré que des pansements en mousse sacrés prévenaient l'ulcération même chez des patients sous vasopresseurs, fragilisant l'hypothèse selon laquelle les vasopresseurs seuls provoqueraient une insuffisance cutanée non liée à la pression. Ces données suggèrent que l'étiologie est multifactorielle et ne peut être nettement séparée des mécanismes liés à la pression.

Le groupe de réflexion est parvenu à cinq conclusions principales : (1) l'insuffisance cutanée non liée à la pression devrait être définie comme une lésion cutanée survenant malgré des interventions préventives standard, sans autre étiologie identifiée ; (2) aucune étiologie distincte ne la sépare des lésions de pression ; (3) l'hypoperfusion est un facteur contributif proposé mais non confirmé ; (4) l'histopathologie n'a pas été décrite ; et (5) aucune photographie publiée ne représente une insuffisance cutanée aiguë. Le panel a affirmé sans ambiguïté que les données probantes actuelles ne justifient pas l'attribution d'un code diagnostique ou de facturation spécifique à l'insuffisance cutanée.

Les implications cliniques sont significatives : le terme est largement utilisé dans les hôpitaux, parfois pour reclasser ce qui pourrait être des lésions de pression en événements d'insuffisance cutanée inévitables, risquant ainsi d'obscurcir les indicateurs de qualité et les questions de responsabilité. Tant qu'une description morphologique reproductible, une histoire naturelle et un profil histopathologique n'auront pas été établis par des recherches rigoureuses, utiliser l'insuffisance cutanée comme diagnostic formel risque de confondre des pathologies distinctes et de compromettre l'imputabilité en matière de prévention des lésions de pression.