Herzoperationen am Nachmittag könnten Muskelschäden reduzieren – Belege bleiben jedoch dünn

Die Hypothese, dass die zirkadiane Biologie chirurgische Ergebnisse beeinflusst, hat im vergangenen Jahrzehnt zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Toleranz des Herzens gegenüber Ischämie-Reperfusionsschäden – also den Schäden, die entstehen, wenn die Durchblutung nach einer Phase der Mangelversorgung wiederhergestellt wird, wie es routinemäßig während eines kardiopulmonalen Bypasses geschieht – scheint über den 24-Stunden-Zyklus hinweg zu variieren. Mehrere Beobachtungsstudien und eine vielbeachtete randomisierte Studie deuteten darauf hin, dass Herzoperationen am Nachmittag im Vergleich zu Operationen am Morgen den Myokardschaden reduzieren und die Ergebnisse verbessern könnten. Dieser Cochrane-Review wurde entwickelt, um diese Hypothese anhand ausschließlich randomisierter kontrollierter Studien streng zu prüfen.

Das Review-Team durchsuchte CENTRAL, MEDLINE, Embase und Web of Science Conference Proceedings bis zum 26. Januar 2025, ergänzt durch ClinicalTrials.gov, das WHO International Clinical Trials Registry, Literaturverzeichnisprüfungen und direkten Autorenkontakt. Geeignete Studien waren RCTs an Erwachsenen, die sich einer Herzoperation mit Herz-Lungen-Maschine unterzogen und bei denen späte und frühe Operationsstartzeiten explizit miteinander verglichen wurden. Nicht-randomisierte Studien und pädiatrische Populationen wurden ausgeschlossen. Kritische Endpunkte waren die kurzfristige Sterblichkeit (≤30 Tage), die langfristige Sterblichkeit (>30 Tage) und der perioperative Myokardinfarkt. Wichtige sekundäre Endpunkte umfassten perioperative Myokardschäden, postoperatives Vorhofflimmern, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie die Lebensqualität.

Trotz der umfangreichen Suche erfüllte nur eine einzige RCT die Einschlusskriterien. Diese französische Studie schloss 88 Erwachsene ein, die sich einem elektiven Aortenklappenersatz mit Herz-Lungen-Maschine unterzogen, und randomisierte sie entweder einem morgendlichen oder einem nachmittäglichen Operationsstart. Das Cochrane Risk of Bias 2-Tool wurde angewendet, und da nur eine einzige Studie identifiziert wurde, war keine Metaanalyse möglich – die Ergebnisse wurden deskriptiv synthetisiert und die Evidenzsicherheit wurde anhand der GRADE-Methodik bewertet.

Der bemerkenswerteste Befund der einzigen eingeschlossenen Studie war eine statistisch signifikante Reduktion perioperativer Myokardschäden in der Nachmittagsoperationsgruppe, gemessen als kumulative Troponinfreisetzung über 72 Stunden (mittlere Differenz −46 ng/L × 72 h, 95 % KI −79 bis −13). Dies ist ein klinisch bedeutsames Biomarkersignal, das auf geringere Ischämie-Reperfusionsschäden bei späterem Operationszeitpunkt hindeutet. Es traten jedoch in keiner der Gruppen Todesfälle auf (Risikoverhältnis nicht schätzbar), und es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich des perioperativen Myokardinfarkts (RR 0,29, 95 % KI 0,06 bis 1,30), neu aufgetretenem postoperativem Vorhofflimmern (RR 0,75, 95 % KI 0,40 bis 1,40), einer linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 45 % bei Entlassung (RR 0,40, 95 % KI 0,08 bis 1,95), dem Bedarf an inotroper Unterstützung (RR 0,25, 95 % KI 0,03 bis 2,15) oder der Krankenhausverweildauer (MD 0,00, 95 % KI −1,48 bis 1,48). Für die Intensivaufenthaltsdauer und die Lebensqualität lagen keine Daten vor.

Die GRADE-Evidenzsicherheitsbewertungen für alle berichteten Endpunkte waren sehr niedrig, was die einzelne kleine Studie, die Ungenauigkeit der Schätzungen und die fehlende Möglichkeit widerspiegelt, die Konsistenz über mehrere Studien hinweg zu beurteilen. Die Autoren schlussfolgern, dass das Troponinsignal zwar biologisch plausibel und in seiner Richtung mit der zirkadianen Physiologie vereinbar ist, jedoch nicht ausreicht, um Änderungen in der chirurgischen Planung zu rechtfertigen. Der Review unterstreicht eine auffällige Forschungslücke: Trotz einer umfangreichen mechanistischen und Beobachtungsliteratur zu zirkadianen Effekten in der Herzchirurgie ist die Evidenzbasis aus RCTs nahezu nicht vorhanden. Größere, multizentrische Studien mit ausreichender statistischer Power für harte klinische Endpunkte – Sterblichkeit, schwerwiegende kardiale Ereignisse, Lebensqualität – sind dringend erforderlich, um zu klären, ob die Tageszeit-Planung einen tatsächlich beeinflussbaren Faktor für herzchirurgische Ergebnisse darstellt.