Hirnstimulationstherapien bieten neue Hoffnung bei therapierefraktärer Epilepsie

Epilepsie betrifft 4–8 von 1.000 Menschen weltweit, und etwa 20–30 % der Patienten entwickeln eine medikamentenresistente Erkrankung. Bei diesen Patienten ist eine chirurgische Resektion nur möglich, wenn der epileptogene Fokus eindeutig lokalisiert und ohne neurologischen Schaden entfernt werden kann. Neuromodulationstherapien – VNS, DBS und RNS – haben sich als palliative Alternativen etabliert, und dieser Review von 2025 der Sapporo Medical University fasst die aktuelle Evidenz für jede dieser Methoden zusammen.

VNS ist die am längsten etablierte Methode (FDA-Zulassung 1997, Japan-Zulassung 2010) und liefert zyklische oder bedarfsgesteuerte elektrische Impulse an den linken Vagusnerv, ohne dass eine Kraniotomie erforderlich ist. Pivotale Studien (E03, E05) zeigten, dass Gruppen mit hoher Stimulation eine Anfallsreduktion von 24–28 % erzielten, verglichen mit 6–15 % bei niedriger Stimulation. Meta-Analysen mit über 5.000 Patienten zeigen Responder-Raten von etwa 50 %, die sich über 5 Jahre kontinuierlich verbessern. Neuere AutoStim-Modelle erkennen Herzfrequenzanstiege als Anfalls-Proxy und bieten damit einen zusätzlichen Nutzen. Nebenwirkungen sind im Allgemeinen mild (Heiserkeit, Halsschmerzen), was VNS unabhängig vom Anfallstyp breit anwendbar macht.

Unter den DBS-Zielpunkten verfügt der anteriore Thalamuskern (ANT) über die stärkste Evidenzgrundlage. Die wegweisende SANTE-Studie (110 Patienten) zeigte nach 3 Monaten eine mediane Anfallsreduktion von 40,4 % gegenüber 14,5 % in der Kontrollgruppe, die sich auf 56 % nach 2 Jahren, 69 % nach 5 Jahren und 75 % nach 7 Jahren verbesserte. ANT-DBS wurde 2018 in den USA und 2023 in Japan zugelassen. Psychiatrische Nebenwirkungen (Depression ~15 %, Gedächtnisbeeinträchtigung ~13 %) sind aufgrund der Rolle des ANT im Papez-Kreislauf von Bedeutung. Der Nucleus centromedianus (CM) ist besonders wirksam bei generalisierten Epilepsien einschließlich des Lennox-Gastaut-Syndroms; eine prospektive Studie zeigte bei 90 % der Patienten eine Anfallsreduktion von ≥ 50 %. Die ESTEL-Studie demonstrierte eine signifikante EEG-Anfallsreduktion (89 % Responder-Rate) mit CM-DBS. Weitere untersuchte Zielpunkte – Hippocampus (Temporallappenepilepsie), Nucleus subthalamicus (motorische Anfälle), Pulvinar-Kern (okzipitale/temporale Epilepsie), posteromediales Hypothalamus, Nucleus accumbens und Kleinhirn – zeigen eine variable oder vorläufige Wirksamkeit und erfordern größere kontrollierte Studien.

RNS stellt ein Closed-Loop-System dar: Intrakraniell implantierte Elektroden zeichnen kontinuierlich EEG auf und liefern bei Anfallserkennung automatisch kurze Stimulationsimpulse. 2013 durch die FDA zugelassen, eignet sich RNS besonders für Patienten mit Foki im eloquenten Kortex oder bilateraler Temporallappenepilepsie. Die pivotale randomisierte kontrollierte Studie (191 Patienten) zeigte eine Anfallsreduktion von 37,9 % gegenüber 17,3 % in der Scheinbehandlungsgruppe. Die Langzeitergebnisse sind überzeugend – mediane Anfallsreduktion von 75 % nach 9 Jahren, wobei 73 % eine Reduktion von ≥ 50 % erreichten und 18,4 % für ≥ 1 Jahr anfallsfrei wurden. Ein einzigartiger Vorteil ist die kontinuierliche Langzeit-EEG-Aufzeichnung, die die Erkennung von Anfallszyklen ermöglicht und die künftige Operationsplanung unterstützt. Zunehmende Daten sprechen auch für RNS mit Zielpunkten in tiefen Strukturen wie ANT und CM, wobei eine Kohorte eine mittlere Anfallsreduktion von 82,6 % nach 1 Jahr zeigte.

Der Review hebt hervor, dass Japan gegenüber westlichen Ländern bei der Verfügbarkeit von Geräten zurückliegt – RNS ist in Japan noch nicht zugelassen, und CM-DBS ist weder in Japan noch in den USA durch die Krankenversicherung abgedeckt. Die Wahl zwischen den Methoden erfordert eine individualisierte Beurteilung von Anfallstyp, Lokalisierbarkeit des Fokus, Patientenalter und Risikobereitschaft. Die Wirksamkeit verbessert sich bei allen drei Methoden generell mit längerer Stimulationsdauer, was die Bedeutung einer nachhaltigen Behandlungsverpflichtung unterstreicht.