HFpEF-Behandlungsrevolution: SGLT2i, Finerenone und GLP-1-Medikamente liefern endlich Ergebnisse

HFpEF macht weltweit etwa die Hälfte aller Herzinsuffizienzfälle aus – geschätzte 32 Millionen Menschen – doch 35–75 % der Patienten, die die diagnostischen Kriterien erfüllen, werden in der klinischen Praxis nicht erkannt. Die jährliche Sterblichkeit liegt bei annähernd 15 %, die Fünf-Jahres-Rehospitalisierungsrate erreicht 80 %, und die Fünf-Jahres-Sterblichkeit beträgt 50 %. Bis vor Kurzem beschränkte sich die Behandlung auf Diuretika zur Symptomlinderung und die Kontrolle von Begleiterkrankungen, ohne dass ein Medikament nachweislich den Krankheitsverlauf verändern konnte. Diese narrative Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 vom Karolinska Institutet und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf fasst das mechanistische Verständnis und die wegweisenden Studiendaten zusammen, die die HFpEF-Versorgung derzeit grundlegend verändern.

Der Abschnitt zur Pathophysiologie geht weit über das veraltete Modell des „steifen Ventrikels infolge von Hypertonie" hinaus und beschreibt HFpEF als ein multisystemisches Syndrom, das durch systemische Entzündung, mikrovaskuläre endotheliale Dysfunktion, gestörte Kalziumhomöostase, RAAS-Überaktivierung und metabolische Entzündung („Metaflammation") angetrieben wird. Adipositas, die bei 30–40 % der HFpEF-Patienten vorliegt, wird als dominanter Phänotyp hervorgehoben: Viszerales Fettgewebe produziert Zytokine wie Interleukin-6, es kommt zu epikardialer Fettakkumulation, Volumenexpansion und neurohormonaler Aktivierung – all dies führt zu einem Anstieg der linksventrikulären Füllungsdrücke und fördert die diastolische Steifigkeit.

Für SGLT2-Inhibitoren beschreibt die Übersichtsarbeit den EMPEROR-Preserved-Trial (n=5.988), in dem Empagliflozin den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder erster HF-Hospitalisierung um 21 % reduzierte (HR 0,79; 95%-KI 0,69–0,90), was primär durch eine 29%ige Reduktion der HF-Hospitalisierungen bedingt war (HR 0,71; 95%-KI 0,60–0,83). Die kardiovaskuläre Sterblichkeit wurde nicht signifikant reduziert (HR 0,91; 95%-KI 0,76–1,09). Der DELIVER-Trial mit Dapagliflozin lieferte auffallend konsistente Ergebnisse. Eine Metaanalyse beider Studien bei Patienten mit EF ≥50 % bestätigte eine 20%ige Reduktion des kombinierten primären Endpunkts (HR 0,80; 95%-KI 0,73–0,87), mit Hinweisen auf eine ebenfalls reduzierte Gesamtmortalität.

Finerenon, ein selektiver nicht-steroidaler Mineralokortikoidrezeptorantagonist, wurde in FINEARTS-HF (n=6.001) bei Patienten mit HFmrEF oder HFpEF untersucht. Der primäre Endpunkt – Gesamtzahl kardiovaskulärer Todesfälle und gesamte HF-Ereignisse – wurde signifikant reduziert (Rate Ratio 0,84; 95%-KI 0,74–0,95; p=0,007). Damit ist Finerenon das erste Nicht-SGLT2i-Medikament, das einen Ergebnisvorteil in dieser Population nachweisen konnte. Entscheidend ist, dass Finerenon die Hyperkaliämie und renalen Nebenwirkungen vermied, die ältere steroidale MRAs wie Spironolacton einschränkten, welches im TOPCAT-Trial die primären Endpunkte verfehlt hatte.

Für den adipösen HFpEF-Phänotyp zeigten die GLP-1-Rezeptoragonisten Semaglutid und der duale GIP/GLP-1-Agonist Tirzepatid überzeugende Ergebnisse. Der STEP-HFpEF-Trial (Semaglutid 2,4 mg) zeigte eine Verbesserung des KCCQ-Klinischen-Zusammenfassungs-Score um 8,4 Punkte gegenüber 0,7 Punkten unter Placebo (p<0,001) sowie eine mittlere Körpergewichtsreduktion von 13,3 % gegenüber 2,6 % unter Placebo. SUMMIT (Tirzepatid, n=731) zeigte signifikante Reduktionen beim kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Verschlechterung der HF-Ereignisse (HR 0,62; 95%-KI 0,41–0,95), wobei definitive Mortalitätsdaten aus größeren Kohorten noch ausstehen.

Die Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass HFpEF nun eine phänotypgeleitete Mehrfachmedikamentenstrategie erfordert – SGLT2i als Basistherapie über das gesamte EF-Spektrum, Finerenon zur zusätzlichen neurohormonalen Blockade und GLP-1/GIP-Agonisten gezielt für adipöse Phänotypen. Diagnostische Herausforderungen – darunter niedrige natriuretische Peptide bei adipösen Patienten und die unzureichende Leistung von Scoring-Tools wie HFA-PEFF im Vergleich zu H2FPEF – stellen nach wie vor Barrieren für einen zeitgerechten Therapiebeginn dar. Laufende Studien, die auf Entzündung, Fibrose und mitochondriale Dysfunktion abzielen, könnten weitere Behandlungsoptionen erschließen.