Hormontherapie für das Herz bei Frauen unter 60 sicher, aber riskant nach dem 70. Lebensjahr

Die Women's Health Initiative (WHI)-Studien berichteten ursprünglich, dass die menopausale Hormontherapie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht, was weltweit zu einem dramatischen Rückgang der HRT-Anwendung führte. Diese Ergebnisse fassten jedoch Frauen einer breiten Altersspanne — 50 bis 79 Jahre — zusammen und verschleierten dabei, ob jüngere Frauen nahe dem Beginn der Menopause denselben Risiken ausgesetzt sind wie ältere Frauen, die Jahrzehnte nach der Menopause mit einer Hormontherapie beginnen. Diese Sekundäranalyse, veröffentlicht in JAMA Internal Medicine, adressiert diese Frage direkt, indem sie sich auf Frauen mit vasomotorischen Symptomen (VMS) konzentriert und die Ergebnisse nach Altersgruppen stratifiziert.

Die Studie analysierte Daten aus beiden WHI-Hormontherapiestudien: einer, die konjugierte equine Östrogene (CEE) 0.625 mg/day allein bei Frauen nach Hysterektomie testete (10.739 Teilnehmerinnen), und einer, die CEE in Kombination mit Medroxyprogesteronacetat (MPA) 2.5 mg/day bei Frauen mit erhaltenem Uterus testete (16.608 Teilnehmerinnen). Die Daten erstreckten sich von November 1993 bis September 2012, mit einem medianen Follow-up von 7,2 Jahren (CEE allein) und 5,6 Jahren (CEE plus MPA). Der primäre Endpunkt war die atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), ein zusammengesetzter Endpunkt, der nicht tödlichen Myokardinfarkt, Krankenhauseinweisung wegen Angina pectoris, koronare Revaskularisation, ischämischen Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Karotisarterienerkrankung und kardiovaskulären Tod umfasste.

Moderate bis schwere VMS bei Studienbeginn lagen bei 27,6 % der 50- bis 59-Jährigen und 8,7 % der 70- bis 79-Jährigen in der CEE-Monotherapiestudie vor, was den natürlichen Rückgang der Hitzewallungs-Häufigkeit mit zunehmendem Alter widerspiegelt. Unter den Frauen mit VMS erinnerten sich 96,7 % an Symptome nahe dem Beginn der Menopause, was auf eine tatsächlich symptomatische Population hindeutet und nicht auf eine zufällige Einschreibung. CEE allein reduzierte VMS gleichmäßig über alle Altersgruppen hinweg um 41 % (RR 0,59; 95 % CI 0,53–0,66). CEE plus MPA hingegen zeigte eine ausgeprägte altersabhängige Abschwächung: Die VMS-Reduktion betrug 59 % bei Frauen im Alter von 50–59 Jahren (RR 0,41), nur 28 % bei den 60- bis 69-Jährigen (RR 0,72) und war bei Frauen zwischen 70 und 79 Jahren praktisch nicht vorhanden (RR 1,20, CI 0,91–1,59; Interaktion P für Trend <0,001).

Hinsichtlich der ASCVD-Endpunkte war der Altersgradient klinisch dramatisch. Frauen im Alter von 50–59 Jahren mit moderaten bis schweren VMS zeigten unter beiden Therapieregimen keinen signifikanten kardiovaskulären Schaden: CEE allein HR 0,85 (95 % CI 0,53–1,35) und CEE plus MPA HR 0,84 (95 % CI 0,44–1,57). Frauen im Alter von 60–69 Jahren zeigten ein mögliches Signal für ein erhöhtes Risiko unter CEE allein (HR 1,31; 95 % CI 0,90–1,90), nicht jedoch unter der Kombinationstherapie (HR 0,84; 95 % CI 0,51–1,39). Die beunruhigendsten Befunde zeigten sich bei Frauen im Alter von 70–79 Jahren: CEE allein ergab eine HR von 1,95 (95 % CI 1,06–3,59), was 217 zusätzlichen ASCVD-Ereignissen pro 10.000 Personenjahre entspricht; CEE plus MPA ergab eine HR von 3,22 (95 % CI 1,36–7,63), was 382 zusätzlichen Ereignissen pro 10.000 Personenjahre entspricht (Interaktion P für Trend 0,03 bzw. 0,02).

Diese Ergebnisse haben bedeutsame klinische Implikationen. Sie liefern die stärksten randomisierten Studienevidenz dafür, dass das Alter bei Therapiebeginn — und nicht nur der Hormontyp oder der Uterusstatus — die entscheidende Variable für die kardiovaskuläre Sicherheit der HRT ist. Frauen im Alter von 50–59 Jahren mit belastenden vasomotorischen Symptomen können eine Hormontherapie mit einem günstigen Nutzen-Risiko-Profil in angemessener Weise in Betracht ziehen. Frauen im Alter von 60–69 Jahren sollten eine individualisierte Beratung erhalten, die die bestehende Unsicherheit berücksichtigt. Frauen ab 70 Jahren mit vasomotorischen Symptomen sollten eine Hormontherapie aufgrund des erheblich erhöhten kardiovaskulären Risikos generell vermeiden, auch wenn diese Symptome eine anerkannte Indikation darstellen. Bemerkenswert ist, dass dies auch die Annahme in Frage stellt, dass anhaltende VMS im höheren Alter zwangsläufig eine Therapieeskalation rechtfertigen.