ISTH aktualisiert TTP-Behandlungsrichtlinien und befürwortet rekombinantes ADAMTS-13
Das ISTH-Leitlinien-Update 2025 stuft rekombinantes ADAMTS-13 als bevorzugte Therapie bei kongenitaler TTP hoch und behält dabei die bisherigen Empfehlungen zur immunvermittelten TTP bei.
Zusammenfassung
Die International Society on Thrombosis and Haemostasis hat 2025 ein fokussiertes Update ihrer Leitlinien von 2020 zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) veröffentlicht. Für die kongenitale TTP (cTTP) in Remission spricht eine neue starke Empfehlung für rekombinantes ADAMTS-13 gegenüber Fresh Frozen Plasma, gestützt auf Evidenz mittlerer Sicherheit. Sofern rekombinantes ADAMTS-13 nicht verfügbar ist, bleibt Fresh Frozen Plasma einem abwartenden Vorgehen vorzuziehen, wenngleich die Evidenz von sehr geringer Sicherheit ist. Bei der immunvermittelten TTP (iTTP) wertete das Gremium neue Daten zu Caplacizumab in Kombination mit Plasmaaustausch, Kortikosteroiden und Rituximab aus, sah jedoch keine Grundlage, die bestehenden Empfehlungen zu ändern. Ein multidisziplinäres, GRADE-basiertes Gremium erarbeitete diese Aktualisierungen mit besonderem Augenmerk auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung, die Nutzen, Risiken und Behandlungsbelastung für den einzelnen Patienten abwägt.
Detaillierte Zusammenfassung
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist eine seltene, lebensbedrohliche Bluterkrankung, die durch einen schwerwiegenden Mangel an ADAMTS-13-Aktivität verursacht wird – entweder durch autoimmune Zerstörung (iTTP) oder durch vererbte Mutationen (cTTP). Eine zeitnahe, evidenzbasierte Behandlung ist entscheidend, um Organschäden und Tod zu verhindern, weshalb aktualisierte klinische Leitlinien mit dem Aufkommen neuer Therapien unerlässlich sind.
Im März 2024 berief die ISTH ein multidisziplinäres Gremium ein – bestehend aus Hämatologen, Intensivmedizinern, Nephrologen, Pathologen und Patientenvertretern –, um neue Evidenz zu bewerten und die TTP-Behandlungsleitlinien von 2020 zu aktualisieren. Das Gremium wandte die GRADE-Methodik an, um Studien systematisch zu beurteilen und Empfehlungen für beide TTP-Subtypen zu formulieren.
Die bedeutendste Änderung betrifft die cTTP: Eine neue starke Empfehlung spricht sich nun – gestützt auf Evidenz mittlerer Qualität – für den Ersatz durch rekombinantes ADAMTS-13 gegenüber Fresh-Frozen-Plasma bei Patienten in Remission aus. Rekombinantes ADAMTS-13 bietet ein günstigeres Nutzen-Risiko-Profil und vermeidet plasmaassoziierte Risiken wie Transfusionsreaktionen und Infektionen. In Bereichen, in denen rekombinantes ADAMTS-13 nicht verfügbar ist, wird Fresh-Frozen-Plasma gegenüber einem abwartenden Vorgehen weiterhin bedingt empfohlen, wenngleich dies auf Evidenz sehr niedriger Qualität beruht.
Bei der iTTP prüfte das Gremium neuere Publikationen, die die therapeutische Wirksamkeit, den potenziellen Überlebensvorteil und das Kostenprofil von Caplacizumab als Ergänzung zur Standard-Dreifachtherapie (Plasmaaustausch, Kortikosteroide, Rituximab) belegen. Trotz dieser neuen Daten gelangte das Gremium zu dem Schluss, dass die bestehenden Empfehlungen von 2020 ohne Überarbeitung weiterhin angemessen sind. An den Hinweisen zur guten klinischen Praxis bezüglich der gleichzeitigen Anwendung von Antithrombotika wurden geringfügige Änderungen vorgenommen.
Diese Aktualisierungen unterstreichen die Verlagerung hin zu gezielten Enzymersatzstrategien bei hereditärer TTP, während bei der Behandlung der iTTP eine vorsichtige, evidenzbasierte Haltung beibehalten wird. Kliniker sollten Patientenpräferenzen, Zugangsbeschränkungen und gemeinsame Entscheidungsfindung in die Behandlungsplanung einbeziehen.
Wichtigste Erkenntnisse
- Strong new recommendation: recombinant ADAMTS-13 preferred over fresh frozen plasma for cTTP in remission.
- Fresh frozen plasma still conditionally recommended over watch-and-wait for cTTP when recombinant ADAMTS-13 is unavailable.
- No changes made to 2020 iTTP recommendations despite new caplacizumab efficacy and survival data.
- GRADE methodology applied; cTTP recombinant ADAMTS-13 recommendation supported by moderate-certainty evidence.
- Shared decision-making emphasized, factoring in benefits, harms, and burden of care for each patient.
Methodik
Ein multidisziplinäres ISTH-Gremium, das im März 2024 zusammengestellt wurde, führte eine systematische Überprüfung der aktuellen TTP-Literatur anhand des GRADE-Rahmens durch, um die Evidenzsicherheit zu bewerten und aktualisierte Empfehlungen zu formulieren. Das Gremium umfasste Kliniker verschiedener Fachrichtungen sowie Patientenvertreter, um eine breite Perspektive sicherzustellen. Die Empfehlungen wurden auf der Grundlage der Evidenzqualität, des Nutzens und der Patientenwerte als stark oder bedingt eingestuft.
Studienlimitierungen
Die Empfehlung zu cTTP mit frischem gefrorenem Plasma basiert auf Evidenz mit sehr geringer Sicherheit, was das Vertrauen in diese spezifische Leitlinie einschränkt. Die Entscheidung des Panels, die iTTP-Empfehlungen nicht zu aktualisieren, könnte hinter der realen Anwendung von caplacizumab zurückbleiben, da neue Wirksamkeitsdaten weiterhin zusammengetragen werden. Mehrere Panelmitglieder offenbarten finanzielle Beziehungen zu Herstellern relevanter Therapien, was potenzielle Interessenkonflikt-Überlegungen aufwirft.
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