Das Überleben bei iTTP steigt mit modernem Behandlungs-Trio von nahezu null auf 93 %

Immune thrombotische thrombozytopenische Purpura (iTTP) ist ein medizinischer Notfall, den Ärzte schnell erkennen und behandeln müssen. Verursacht durch Autoantikörper, die ADAMTS13 – das Enzym, das für die Spaltung des von-Willebrand-Faktors verantwortlich ist – außer Gefecht setzen, ermöglicht die Erkrankung die Ansammlung ultra-großer vWF-Multimere, die Thrombozyten in Mikrovaskulaturthromben einfangen. Die daraus resultierenden ischämischen Organschäden manifestieren sich als Schlaganfälle, Krampfanfälle, Myokardinfarkt und Bauchschmerzen, wobei neurologische Symptome in 39–80 % der Fälle auftreten.

Dieser JAMA-Review von 2025 fasst aktuelle Erkenntnisse zur Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von iTTP zusammen. Weltweit liegt die Inzidenz bei 2–6 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr, das Risiko ist jedoch drastisch ungleich verteilt: Frauen erkranken 3-mal häufiger als Männer, schwarze Personen haben eine 7-mal höhere Inzidenz als nicht-schwarze Personen, und Erwachsene sind weitaus häufiger betroffen als Kinder. Diese Unterschiede deuten auf genetische, immunologische und möglicherweise sozioökonomische Einflussfaktoren hin.

Die Diagnose beruht auf dem Erkennen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie in Verbindung mit einer Thrombozytopenie, unterstützt durch klinische Scoring-Instrumente, die Thrombozytenzahl und Kreatinin verwenden, bevor die ADAMTS13-Ergebnisse vorliegen. Die Behandlung sollte nicht abgewartet werden – die empirische Einleitung von Plasmaaustausch, Kortikosteroiden und Rituximab ist Standard. Dieses Dreifachregime erzielt Überlebensraten von über 90 %, verglichen mit einer nahezu universellen Sterblichkeit ohne Behandlung.

CaplaciZumab, ein neuartiger Nanobody, der die thrombozyten-bindende Domäne von vWF angreift, wird inzwischen adjuvant eingesetzt. Es verkürzt die Normalisierung der Thrombozytenzahl und senkt das 30-Tage-Rezidivrisiko um 29 Prozentpunkte, erhöht jedoch klinisch bedeutsame Blutungen um 17 Prozentpunkte – ein Kompromiss, den Kliniker sorgfältig abwägen müssen.

Vielleicht am bedeutsamsten für das Langzeitmanagement: Regelmäßiges ADAMTS13-Monitoring in der Remission erkennt subklinische Rezidivrisiken frühzeitig. Präemptives Rituximab für Patienten mit einer ADAMTS13-Aktivität unter 20 % reduziert die Wahrscheinlichkeit eines klinischen Rezidivs um 91 % (OR 0,09). Bei einer Erkrankung mit einer Rezidivrate von 16 % nach Remission stellt diese Überwachungsstrategie einen bedeutenden Fortschritt dar.