Neuer Dyslipidämie-Leitfaden enthüllt, warum die meisten Hochrisikopatienten ihre LDL-Zielwerte verfehlen

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) sind weltweit die häufigste Todesursache, wobei Dyslipidämie – insbesondere erhöhtes LDL-C – als zentraler, beeinflussbarer kausaler Treiber gilt. Dennoch bleibt die Erkrankung trotz der Verfügbarkeit hochwirksamer lipidsenkender Medikamente chronisch unterbehandelt. In Deutschland zeigen nationale Erhebungsdaten eine Dyslipidämie-Prävalenz von etwa 65 % bei beiden Geschlechtern, wobei mehr als die Hälfte der Fälle zuvor undiagnostiziert war. Reale Daten aus der Lipid-Snapshot-Studie 2022–2023 zeichnen ein ernüchterndes Bild: Nur 27 % der ASCVD-Patienten unter kardiologischer Betreuung und etwa 12 % unter hausärztlicher Betreuung erreichten den leitlinienempfohlenen LDL-C-Zielwert von weniger als 55 mg/dL, während 26 % der hausärztlich betreuten Patienten keinerlei lipidsenkende Therapie erhielten.

Dieser umfassende Übersichtsartikel, verfasst von einem multidisziplinären Team deutscher und europäischer Kardiologen, fasst praktische Empfehlungen zu Lipiddiagnostik, Risikostratifizierung und evidenzbasierter Therapie zusammen. Über LDL-C hinaus betonen die Autoren die klinische Bedeutung von ApoB – einem direkten Maß für alle atherogenen Lipoproteinpartikel und einem stärkeren Prädiktor kardiovaskulärer Ereignisse als LDL-C bei Erkrankungen wie metabolischem Syndrom, Adipositas und Diabetes. Lipoprotein(a) [Lp(a)], das primär genetisch determiniert ist, wird als kritischer Residualrisikofaktor mit pro-atherogenen, pro-inflammatorischen und pro-thrombotischen Eigenschaften hervorgehoben und sollte bei jedem Patienten mindestens einmal gemessen werden. Remnant-Cholesterin und Triglyzeride tragen ebenfalls zum verbleibenden ASCVD-Risiko jenseits der LDL-C-Kontrolle bei.

Der Übersichtsartikel integriert das ESC/EAS Focused Update 2025 zu den Dyslipidämie-Leitlinien von 2019. Während die LDL-C-Zielwerte unverändert bleiben (weniger als 55 mg/dL für Patienten mit sehr hohem Risiko, weniger als 70 mg/dL für Hochrisikopatienten), stechen zwei wesentliche neue Empfehlungen hervor. Erstens sollten kardiovaskuläre Risikomodifikatoren wie erhöhtes Lp(a) und hochsensitives CRP sowie entzündliche Erkrankungen nun formal in die Risikobewertung einfließen – insbesondere bei jüngeren Erwachsenen, bei denen Standardscoring-Instrumente das lebenslange Risiko unterschätzen können. Zweitens wird nach einem akuten Koronarsyndrom nun eine potente frühzeitige Kombinations-Lipidsenkungstherapie unmittelbar empfohlen, anstatt einer sequenziellen schrittweisen Eskalation, um eine rasche und anhaltende LDL-C-Senkung zu erzielen.

Therapeutisch bleiben Statine das Fundament der Behandlung. Ezetimib und Bempedoinsäure dienen als wertvolle Ergänzungen, insbesondere bei Patienten mit Statinunverträglichkeit. PCSK9-Inhibitoren – sowohl monoklonale Antikörper (evolocumab, alirocumab) als auch der Small-Interfering-RNA-Wirkstoff inclisiran – bieten zusätzlich zu anderen Therapien eine starke LDL-C-Senkung von 50–60 % und sind für Hoch- und Höchstrisikopatienten indiziert, die ihre Zielwerte nicht erreichen. Perspektivisch befinden sich RNA-basierte Therapien gegen Lp(a) (z. B. pelacarsen, olpasiran) sowie neuartige Wirkstoffe, die ANGPTL3 und PCSK9 beeinflussen, in fortgeschrittener klinischer Entwicklung und versprechen individuellere und potenziell seltenere Dosierungsstrategien.

Die Autoren gehen auch auf diagnostische Besonderheiten ein: Die Friedewald-Formel zur LDL-C-Schätzung ist bei Triglyzeridwerten über 400 mg/dL unzuverlässig, und Nicht-Nüchternproben sind aufgrund ihres gleichwertigen prognostischen Werts gegenüber Nüchternproben akzeptabel. Die Standardisierung von Lp(a)-Assays bleibt eine Herausforderung; es wird empfohlen, Werte in mg/dL anzugeben, sofern keine isoformunempfindliche Kalibrierung bestätigt ist. Der Übersichtsartikel unterstreicht, dass ein verbessertes Bewusstsein, systematisches Screening und die Einhaltung von Kombinationstherapieprotokollen dringend erforderlich sind, um die anhaltende Behandlungslücke zu schließen.