Neue Leitlinien schreiben die Regeln für GLP-1-Anwender vor operativen Eingriffen oder Sedierung um

Als GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RAs) und duale GLP-1/GIP-Rezeptor-Ko-Agonisten (GLP-1/GIPRAs) zunehmend verbreitet sind – derzeit von schätzungsweise 0,7 % der Australier verwendet, mit Prognosen von nahezu 10 % bis 2030 – sind ihre perioperativen Implikationen zu einem dringenden klinischen Problem geworden. Diese Medikamente verlangsamen die Magenentleerung als primäre pharmakologische Wirkung und schaffen ein reales, jedoch unvollständig quantifiziertes Risiko für retinierte Mageninhaltsstoffe und pulmonale Aspiration während einer Anästhesie oder Sedierung.

Ein multidisziplinäres Expertengremium, das von vier australischen Fachgesellschaften einberufen wurde (der Australian Diabetes Society, dem Australian and New Zealand College of Anaesthetists, der Gastroenterological Society of Australia und der Nurses' Association for Clinical Operative Services), überprüfte die bestehende Evidenzlage, einschließlich Fallberichten, Kohortenstudien und mechanistischen Pharmakologiedaten, um konsensbasierte Praxisempfehlungen zu erarbeiten. Das zentrale klinische Anliegen ist, dass sowohl kurzwirksame Wirkstoffe (Liraglutid, Exenatid) als auch langwirksame Wochenpräparate (Semaglutid, Dulaglutid) die Magenentleerung auch bei chronischer Anwendung stark hemmen – im Widerspruch zu frühen Annahmen, dass eine Tachyphylaxie diesen Effekt über die Zeit abschwächen würde. Tirzepatid zeigt eine ähnliche Verzögerung der Magenentleerung, während die GIP-Komponente allein keinen solchen Effekt hat.

Die wichtigste Erkenntnis des Gremiums ist, dass standardmäßige präoperative Nüchternheitsanweisungen für Patienten unter diesen Wirkstoffen unzureichend sind. Eine große Kohorten-Endoskopiestudie, die in der Leitlinie zitiert wird, ergab, dass die Anwendung von GLP-1RAs das absolute Risiko einer Aspirationspneumonie um 0,2 % erhöhte (Hazard Ratio 1,33; 95 % KI 1,02–1,74; P = 0,036) – eine geringe, jedoch klinisch bedeutsame Erhöhung angesichts der Schwere einer Aspiration. Fallberichte dokumentierten retinierte feste Nahrung trotz 20-stündigem Fasten sowie retinierte Flüssigkeit trotz einer oralen Nahrungskarenz von 8 Stunden.

Die Kernempfehlungen des Gremiums lauten: (1) Alle Patienten müssen vor jedem Eingriff, der Sedierung oder Anästhesie erfordert, auf die Einnahme von GLP-1RAs oder GLP-1/GIPRAs gescreent werden. (2) Diese Medikamente sollten im perioperativen Zeitraum fortgeführt und nicht abgesetzt werden, da keine Evidenz vorliegt, dass ein Absetzen die normale Magenentleerung innerhalb eines vorhersehbaren Zeitraums zuverlässig wiederherstellt, und da das Absetzen das Risiko einer Verschlechterung der Blutzuckereinstellung birgt. (3) Eine obligatorische 24-stündige Klare-Flüssigkeiten-Diät vor dem Eingriff, gefolgt von einem standardmäßigen 6-stündigen Fasten von fester Nahrung, wird für alle betroffenen Patienten empfohlen. (4) Wenn Patienten die Flüssigkeitsdiät nicht einhalten oder nicht vollständig absolvieren können, wird eine Risikostratifizierung mittels Magenultraschall oder minimal sedierter Gastroskopie empfohlen, um den Mageninhalt vor dem Eingriff direkt zu beurteilen. (5) Intravenöses Erythromycin sollte als Prokinetikum zur Förderung der Magenentleerung in Hochrisikosituationen in Betracht gezogen werden.

Wichtig ist, dass das Gremium ausdrücklich feststellt, dass das Fehlen gastrointestinaler Symptome (wie Übelkeit oder Erbrechen) nicht als Indikator für eine ausreichende Magenentleerung herangezogen werden kann, da die Korrelation zwischen gastrointestinalen Symptomen und verzögerter Magenentleerung unter diesen Wirkstoffen schwach ist. Ebenso konnte kein sicherer Absetzungszeitraum empfohlen werden, da unzureichende Daten zur Dauer vorliegen, die erforderlich ist, damit die Magenentleerung nach dem Absetzen verschiedener Wirkstoffe zur Ausgangslage zurückkehrt. Diese stellen kritische Wissenslücken dar, die prospektive Forschung erfordern.