Stenting bei Vertebralarterienstenose zeigt keinen klaren Vorteil gegenüber alleiniger medikamentöser Therapie

Die Stenose der Arteria vertebralis (VAS) – eine Verengung der Arterien, die das hintere Gehirn versorgen – ist eine bedeutsame und unterschätzte Ursache des ischämischen Schlaganfalls. Patienten, die bereits eine transitorische ischämische Attacke (TIA) oder einen nicht-invalidisierenden Schlaganfall infolge einer VAS erlitten haben, tragen ein erhebliches Rezidivrisiko. Während die medikamentöse Behandlung (Thrombozytenaggregationshemmung, Statine, Blutdruckkontrolle, Lebensstiländerung) dem Standard entspricht, werden endovaskuläre Verfahren wie Ballondilatation und Stenting eingesetzt, um den Blutfluss mechanisch wiederherzustellen und Rezidive zu reduzieren. Ob diese invasive Strategie gegenüber einer optimierten medikamentösen Therapie allein tatsächlich zu besseren Ergebnissen führt, war bislang ungeklärt – die zentrale Frage, die dieses Cochrane-Review beantworten sollte.

Das Review-Team durchsuchte MEDLINE, Embase, BIOSIS, Web of Science-Indizes, mehrere chinesische Datenbanken, ClinicalTrials.gov sowie die WHO International Clinical Trials Registry Platform bis zum 9. Dezember 2025. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien, die endovaskuläre Therapie (ET) plus medikamentöse Behandlung (MT) mit MT allein bei Erwachsenen ab 18 Jahren mit symptomatischer VAS verglichen. Vier multizentrische RCTs erfüllten die Einschlusskriterien: VAST, VIST, SAMMPRIS sowie eine weitere Studie, mit insgesamt 429 Teilnehmenden (231 im ET+MT-Arm, 198 im MT-allein-Arm) und einem Durchschnittsalter von 63,4 Jahren. Die endovaskulären Verfahren umfassten Angioplastie allein, ballonmontiertes Stenting und selbstexpandierendes Stenting.

Für den primären kurzfristigen Endpunkt – Tod oder Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen nach Randomisierung – betrug das gepoolte Risikoverhältnis (RR) 2,02 (95%-KI 0,73 bis 5,55; 4 Studien, 429 Teilnehmende), was auf eine numerisch höhere Ereignisrate in der ET+MT-Gruppe hindeutet, jedoch mit breiten Konfidenzintervallen, die eine eindeutige Schlussfolgerung ausschließen. Für den längerfristigen Endpunkt – fataler oder nicht-fataler Schlaganfall im Versorgungsgebiet der behandelten Arteria vertebralis (von 30 Tagen nach Randomisierung bis zum Ende der Nachbeobachtung) – betrug das RR 0,54 (95%-KI 0,29 bis 1,01), was auf einen möglichen Nutzen hindeutet, jedoch ebenfalls knapp die statistische Signifikanz verfehlte. Der Gesamt-Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch) während der gesamten Nachbeobachtungszeit ergab ein RR von 0,76 (95%-KI 0,46 bis 1,26), die Gesamtsterblichkeit ein RR von 0,83 (95%-KI 0,41 bis 1,66). Für Schlaganfall oder TIA während der Nachbeobachtung, basierend auf zwei Studien mit 234 Teilnehmenden, betrug das RR 0,65 (95%-KI 0,39 bis 1,06). Keines dieser Ergebnisse erreichte konventionelle statistische Signifikanz.

Kritisch anzumerken ist, dass keine der eingeschlossenen Studien Daten zu Restenose (≥ 50%ige erneute Verengung der behandelten Arterie) oder zu einem guten funktionellen Ergebnis berichtete – zwei klinisch bedeutsame Endpunkte, die in der bisherigen Literatur unzureichend charakterisiert bleiben. Die Bewertung des Verzerrungsrisikos mit Cochrane RoB 1 ergab ein hohes Performance-Bias in allen vier Studien, da eine Verblindung von Teilnehmenden und Behandelnden hinsichtlich der Therapiezuteilung nicht durchführbar war. Drei der vier Studien (VAST, VIST, SAMMPRIS) wurden vorzeitig abgebrochen, was typischerweise scheinbare Behandlungseffekte aufbläht und die Zuverlässigkeit mindert. Die GRADE-Bewertung stufte alle Endpunkte als Evidenz mit niedriger Sicherheit ein.

Die klinischen Implikationen sind ernüchternd, aber bedeutsam. Trotz der verbreiteten Anwendung des Vertebralis-Stentings in einigen Zentren findet dieses Review keine hochwertige Evidenz, die dessen Überlegenheit gegenüber einer optimierten medikamentösen Therapie belegt. Die Konfidenzintervalle sind breit genug, um sowohl einen moderaten Nutzen als auch einen moderaten Schaden durch die endovaskuläre Intervention als vereinbar zu betrachten. Kliniker sollten Zurückhaltung walten lassen, bevor sie Stenting außerhalb von klinischen Studienrahmenbedingungen empfehlen, insbesondere angesichts der im 30-Tage-Zeitfenster beobachteten Eingriffsrisiken. Die Autoren fordern größere, ausreichend gepowerte RCTs, die nach Stenoselokalisation (extrakraniell vs. intrakraniell), Schweregrad und Technik stratifizieren, mit längerer Nachbeobachtungszeit und standardisierter Ergebniserfassung einschließlich Restenose und funktionellem Status.