La thérapie par albumine ne réduit pas le risque de décès à 90 jours chez les patients en choc septique

Le choc septique est une affection potentiellement mortelle dont le taux de mortalité dépasse 40 %, et l'intérêt pour l'albumine — au-delà de son rôle oncotique — est ancien : cette molécule pourrait réduire la dysfonction organique et la mortalité grâce à ses propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes et modulatrices du monoxyde d'azote. Des données antérieures, notamment un signal dans un sous-groupe de l'essai SAFE et une analyse secondaire de l'étude ALBIOS, suggéraient un possible avantage de survie pour l'albumine chez les patients en choc septique, ce qui a motivé la réalisation de cet essai dédié.

L'essai ARISS (Albumin Replacement in Septic Shock) était un essai clinique randomisé prospectif, ouvert et multicentrique, mené dans 23 services de soins intensifs en Allemagne entre octobre 2019 et mai 2022. Les adultes ayant reçu un diagnostic de choc septique dans les 24 heures étaient éligibles ; étaient exclus les patients au pronostic moribond, ceux faisant l'objet de décisions de fin de vie, ou présentant des conditions pour lesquelles l'albumine est contre-indiquée ou spécifiquement indiquée (par exemple, le syndrome hépatorénal). Les patients étaient randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir une dose de charge de 60 g d'albumine à 20 %, suivie de perfusions quotidiennes titrées (40–80 g) visant à maintenir une albuminémie ≥ 3,0 g/dL pendant jusqu'à 28 jours en soins intensifs, ou pour bénéficier d'une prise en charge liquidienne standard à base de cristalloïdes.

Sur les 440 patients randomisés (âge médian 69 ans ; 65,9 % d'hommes), 222 ont reçu de l'albumine et 218 ont reçu les soins standard. Les caractéristiques de base étaient comparables entre les groupes. Le critère de jugement principal — la mortalité toutes causes à 90 jours — était de 43,3 % (91/210) dans le groupe albumine contre 45,9 % (96/209) dans le groupe contrôle, donnant un risque relatif de 0,94 (IC à 95 %, 0,76–1,17 ; P = 0,71). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les critères secondaires, notamment la mortalité à 28 jours, 60 jours, en soins intensifs et à l'hôpital ; les scores de défaillance organique SOFA ; le bilan hydrique total ; ni la durée de séjour en soins intensifs et à l'hôpital. L'albumine a été bien tolérée, sans événements indésirables excédentaires attribuables au traitement.

Il est important de noter que l'essai a été interrompu prématurément en raison de faibles taux d'inclusion — une conséquence aggravée par les perturbations liées à la pandémie de COVID-19. La taille d'échantillon initiale avait été calculée pour détecter une réduction de mortalité cliniquement significative, et les 440 patients inclus représentent une cohorte sous-dimensionnée par rapport à cet objectif. Les auteurs reconnaissent que les résultats sont donc statistiquement non concluants et ne permettent pas d'exclure définitivement un bénéfice clinique modeste de l'albumine.

Sur le plan de la pratique clinique, ces résultats suggèrent que la substitution par albumine dans le choc septique est sûre, mais ne devrait pas être considérée comme un traitement standard au vu des données actuelles. Les auteurs appellent à la réalisation d'essais contrôlés randomisés supplémentaires, disposant d'une puissance statistique adéquate — idéalement avec des critères de sélection des patients affinés — avant que l'albumine puisse être recommandée ou abandonnée pour cette indication. Compte tenu des implications financières et logistiques des perfusions d'albumine, l'équilibre des preuves demeure incertain, et les décisions cliniques devraient continuer à suivre les recommandations actuelles des guidelines dans l'attente de données supplémentaires.