Protocole de revue Cochrane ciblant la chirurgie versus les médicaments pour l'uvéite menaçant la vision

L'uvéite non infectieuse — en particulier ses formes intermédiaire, postérieure et panuveïtique — représente une cause majeure de cécité évitable dans le monde, touchant de manière disproportionnée les adultes en âge de travailler. La prise en charge standard repose sur les corticostéroïdes et le traitement immunomodulateur (IMT), mais ceux-ci comportent des risques substantiels à long terme, notamment la cataracte, le glaucome, les infections, l'hépatotoxicité et la néphrotoxicité. La charge cumulée du traitement est élevée, nécessitant des visites fréquentes chez le spécialiste ainsi qu'une surveillance régulière, et les coûts pour les patients comme pour les systèmes de santé sont considérables. Malgré ces limites, aucune revue systématique rigoureuse n'a évalué si une intervention chirurgicale pouvait réduire de manière significative cette charge.

La vitrectomie par la pars plana (PPV) est une procédure microchirurgicale au cours de laquelle le gel vitréen est retiré et remplacé par une solution saline équilibrée ou un agent de tamponnement. Dans l'uvéite, sa justification thérapeutique est convaincante : la PPV élimine mécaniquement les cellules inflammatoires, les cytokines pro-inflammatoires et les hyalocytes présentateurs d'antigènes de la cavité vitréenne, réduisant potentiellement la charge inflammatoire qui entretient la maladie chronique. Elle pourrait également améliorer la pénétration des médicaments topiques et systémiques dans le segment postérieur et moduler l'environnement immunitaire intraoculaire. Des données rétrospectives multicentriques portant sur l'uvéite intermédiaire ont suggéré que la PPV est associée à des taux de rémission plus élevés, laissant entrevoir un rôle modificateur de la maladie au-delà d'un simple débridement mécanique.

Ce protocole Cochrane publié établit la méthodologie d'une revue systématique complète comparant la PPV (avec ou sans traitement médical adjuvant) au traitement médical seul. Les études éligibles seront des essais contrôlés randomisés (ECR) à groupes parallèles, sans restriction de langue, de statut de publication ou d'année. Les participants devront présenter une uvéite intermédiaire non infectieuse, une uvéite postérieure non infectieuse, ou une panuveïte non infectieuse compliquée d'une inflammation persistante ou d'un œdème maculaire cystoïde (CMO). Les études incluant des populations mixtes infectieuses/non infectieuses ne seront retenues que si ≥ 80 % des participants satisfont aux critères non infectieux ou si des données de sous-groupes peuvent être extraites séparément.

Les deux critères de jugement critiques sont la variation de la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) — mesurée par logMAR, Snellen ou ETDRS — et la résolution ou l'amélioration du CMO évaluée par OCT ou angiographie à la fluorescéine. Les critères de jugement secondaires importants comprennent les modifications de l'inflammation intraoculaire graduée selon les critères SUN, les variations de dose de corticostéroïdes et d'IMT, la nécessité de traitements supplémentaires ou répétés, les événements indésirables chirurgicaux (décollement de rétine, élévation de la pression intraoculaire, progression de la cataracte) et la qualité de vie liée à la santé. Les recherches électroniques couvriront MEDLINE, Embase, CENTRAL et Web of Science depuis leur création, complétées par ClinicalTrials.gov, le WHO ICTRP, les résumés de conférences de l'ARVO, de l'AAO et d'EURETINA, ainsi que des recherches dans les listes de références et les citations en aval.

Deux évaluateurs indépendants procéderont au tri des références, à l'extraction des données et à l'évaluation du risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane RoB 2. Les désaccords seront tranchés par un troisième évaluateur. Lorsque des données homogènes suffisantes seront disponibles, une méta-analyse à effets aléatoires sera réalisée ; l'hétérogénéité sera explorée par des analyses en sous-groupes et des analyses de sensibilité. Le cadre GRADE sera utilisé pour évaluer la certitude des données probantes. Ce protocole revêt une importance capitale car il permettra, pour la première fois, de synthétiser les données randomisées sur la question de savoir si la chirurgie peut remplacer ou réduire de manière significative le recours à l'immunosuppression au long cours dans une maladie associée à des risques sérieux de toxicité médicamenteuse systémique — une question directement pertinente pour les patients comme pour les cliniciens.