L'essai EMPRESS teste le bleu de méthylène pour réduire la mortalité dans le choc septique sévère

Le choc septique figure parmi les affections les plus létales prises en charge dans les unités de soins intensifs à travers le monde. Sa mortalité est principalement liée à une vasodilatation incontrôlée médiée par l'oxyde nitrique (NO), qui active la guanylate cyclase soluble (sGC) et entraîne une accumulation de GMP cyclique (cGMP) dans le muscle lisse vasculaire. Les patients nécessitant de fortes doses de vasopresseurs représentent un sous-groupe particulièrement sévère — caractérisé par une vasoplégie sous-jacente — dans lequel le traitement conventionnel par catécholamines offre des bénéfices décroissants et une toxicité significative, notamment des arythmies, une ischémie périphérique et une augmentation de la demande en oxygène du myocarde.

Le bleu de méthylène (MB) inhibe directement la sGC en se liant à son centre hème-fer, bloquant ainsi la voie NO–sGC–cGMP et restaurant le tonus vasculaire. Depuis sa première utilisation dans le choc septique humain en 1992, de petites études et des analyses rétrospectives ont régulièrement démontré des améliorations hémodynamiques et une réduction des besoins en catécholamines. Un essai contrôlé randomisé (ECR) monocentrique récent a mis en évidence un sevrage plus rapide des vasopresseurs, une meilleure balance hydrique et une durée de ventilation mécanique plus courte, bien que l'étude ait manqué de puissance pour évaluer la mortalité. Des données rétrospectives suggèrent également qu'un schéma associant bolus et perfusion d'entretien est associé à une meilleure survie que l'une ou l'autre de ces stratégies employée seule. Malgré ces signaux, aucun ECR disposant d'une puissance statistique adéquate n'a évalué l'effet du MB sur la mortalité spécifiquement dans la population atteinte de choc septique réfractaire aux vasopresseurs à fortes doses.

EMPRESS est un ECR multicentrique à groupe parallèle, en ouvert avec évaluation en aveugle des critères de jugement, initié par des investigateurs et coordonné par la Sichuan Academy of Medical Sciences et le Sichuan Provincial People's Hospital. L'essai vise à enrôler 566 patients adultes dans plus de 50 centres en Chine continentale. Les patients éligibles doivent répondre aux critères Sepsis-3, nécessiter des doses d'équivalent-noradrénaline supérieures à 0,3 μg/kg/min pendant au moins 30 minutes, et être inclus dans les 24 heures suivant l'initiation des vasopresseurs. Une formule complète d'équivalence à la noradrénaline prend en compte la vasopressine, la terlipressine, l'épinéphrine, la dopamine, la phényléphrine, l'angiotensine II et la métaraminol. Les principaux critères d'exclusion comprennent une insuffisance respiratoire hypoxémique sévère (PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg), une hypertension pulmonaire sévère, un déficit en G6PD, une prise récente d'agents sérotoninergiques et une survie anticipée inférieure à 48 heures.

Les patients sont randomisés selon un ratio 1:1 via un système centralisé en ligne, stratifié selon le score SOFA initial (> 10 vs ≤ 10) et le centre investigateur, avec une randomisation par blocs permutés. Le groupe MB reçoit une dose de charge de 2 mg/kg sur 20 minutes, suivie d'une perfusion continue de 0,25 mg/kg/h pendant 48 heures au maximum ou jusqu'à 4 heures après l'arrêt des vasopresseurs. Le groupe contrôle reçoit un volume égal de dextrose à 5 % aux mêmes débits. Le critère de jugement principal est la mortalité toutes causes confondues à 28 jours. Les critères secondaires incluent le nombre de jours sans soins intensifs, de jours sans vasopresseurs, de jours sans ventilation mécanique, la mortalité intra-hospitalière et l'évolution du score SOFA. La prise en charge de fond suit les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign 2021 et des lignes directrices internationales 2024–2025, avec une formation standardisée dispensée dans l'ensemble des centres.

IMPRESS répond à une lacune critique dans les données probantes disponibles. Si l'administration précoce de MB s'avère efficace, elle pourrait établir un traitement adjuvant fondé sur une logique mécanistique pour l'un des phénotypes de soins intensifs les plus résistants aux traitements, susceptible de remodeler à l'échelle mondiale les recommandations pour la prise en charge du choc septique réfractaire aux vasopresseurs.