Des prescriptions d'exercice pour l'insuffisance cardiaque validées dans de nouvelles directives cliniques brésiliennes

L'insuffisance cardiaque (IC) touche des millions de personnes dans le monde et s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité élevées, ainsi que d'une qualité de vie réduite. La réadaptation cardiaque par l'exercice constitue un pilier de la prise en charge, mais la variabilité dans la structure des programmes — notamment au Brésil, où les kinésithérapeutes assurent souvent la direction de la réadaptation — a créé un besoin de recommandations standardisées et fondées sur les preuves. L'ASSOBRAFIR (Association brésilienne de kinésithérapie cardiorespiratoire) a réuni un panel d'experts multidisciplinaires pour combler cette lacune.

Le panel d'élaboration des recommandations a suivi les cadres méthodologiques du Guidelines International Network (GIN) et de l'AGREE-II. Les données probantes ont été synthétisées à partir de méta-analyses d'essais cliniques randomisés publiés depuis 2009, et la certitude des preuves (CdP) ainsi que la force des recommandations ont été évaluées selon l'approche GRADE. Quatre questions cliniques ont été traitées, portant sur les modalités d'entraînement aérobie, de résistance, musculaire inspiratoire et de stimulation électrique neuromusculaire (NMES) chez des patients ambulatoires cliniquement stables présentant soit une fraction d'éjection réduite, soit une fraction d'éjection préservée (HFrEF et HFpEF).

Concernant l'entraînement aérobie, le panel a conclu que l'entraînement par intervalles à haute intensité (HIIT) et l'entraînement continu à intensité modérée (MICT) produisent des résultats équivalents (recommandation conditionnelle, faible CdP). Cette équivalence offre aux cliniciens la flexibilité d'individualiser l'entraînement en fonction des préférences, de la tolérance et de la capacité fonctionnelle du patient. Concernant l'entraînement en résistance, l'entraînement en résistance à intensité modérée (MIRT) s'est révélé plus efficace que l'entraînement en résistance à faible intensité (LIRT), en particulier chez les patients atteints de HFpEF (recommandation conditionnelle, très faible CdP). Cette distinction est cliniquement significative, car le HFpEF a historiquement manqué de prescriptions d'exercice fondées sur des preuves solides.

En ce qui concerne l'entraînement musculaire inspiratoire (IMT), l'IMT à haute intensité s'est montré supérieur à l'IMT à faible intensité pour améliorer la force et l'endurance des muscles inspiratoires (recommandation conditionnelle, très faible CdP). Cela plaide en faveur de charges d'entraînement plus élevées lors de la prescription d'IMT, une modalité particulièrement pertinente pour les patients atteints d'IC qui présentent une faiblesse des muscles respiratoires. Concernant la NMES, deux sous-recommandations ont émergé : la NMES est plus efficace qu'un placebo de NMES ou que les activités habituelles (recommandation conditionnelle, faible CdP), mais l'ajout de la NMES à l'entraînement aérobie n'apporte aucun bénéfice supplémentaire par rapport à l'entraînement aérobie seul (recommandation conditionnelle, faible CdP).

Toutes les recommandations étaient conditionnelles plutôt que fortes, ce qui reflète une certitude des preuves faible à très faible — une limite inhérente au paysage actuel des essais en réadaptation de l'IC. Les recommandations fournissent néanmoins un cadre structuré pouvant guider la prise de décision clinique, tout en identifiant les domaines où les investissements futurs en recherche sont les plus nécessaires. Ces recommandations sont particulièrement pertinentes pour les contextes de soins à revenus intermédiaires et faibles, où l'allocation des ressources et la standardisation des protocoles peuvent avoir un impact significatif sur les résultats des patients.