La thérapie génique remplace la cystéamine quotidienne dans une maladie lysosomale rare

La cystinose est une maladie lysosomale de surcharge autosomique récessive rare, causée par des mutations avec perte de fonction du gène *CTNS*, qui code la cystinosine, un transporteur membranaire lysosomal assurant l'exportation de la cystine. En l'absence de cystinosine fonctionnelle, des cristaux de cystine s'accumulent dans la quasi-totalité des organes, provoquant un syndrome de Fanconi rénal dès la petite enfance, une évolution vers l'insuffisance rénale terminale, des lésions cornéennes, une myopathie, des déficits neurologiques, des endocrinopathies et un décès prématuré. Le seul traitement approuvé, la cysteamine, réduit la cystine intracellulaire mais doit être prise toutes les 6 heures par voie orale, associée à des gouttes oculaires toutes les heures pendant les heures d'éveil ; elle retarde la progression de la maladie sans pouvoir l'arrêter.

Des travaux précliniques menés sur des souris Ctns−/− ont établi que la transplantation de cellules souches et progénitrices hématopoïétiques (CSPH) exprimant un gène *Ctns* fonctionnel permettait l'intégration de macrophages dérivés de la moelle osseuse dans les tissus malades, où ils corrigeaient les cellules voisines via des nanotubes tunnelisants — des ponts subcellulaires permettant le transfert lysosomal. S'appuyant sur ces résultats, l'équipe de l'UCSD a développé CTNS-RD-04 : des cellules CD34+ autologues transduits ex vivo avec un vecteur lentiviral auto-inactivant portant l'ADNc de *CTNS*. Six adultes (âgés de 20 à 46 ans) atteints de cystinose infantile ont été inclus entre juillet 2019 et mai 2022. Après mobilisation par G-CSF/plerixafor et leucaphérèse, les cellules ont été transduites puis réinfusées à la suite d'un conditionnement myéloablatif par busulfan. Deux constructions de vecteur lentiviral ont été utilisées au sein de la cohorte (pCCL-CTNS pour les patients 1 à 3 ; pCDY-CTNS pour les patients 4 à 6), et le LentiBOOST a été ajouté pour les patients 5 et 6 afin d'améliorer l'efficacité de transduction. Les doses cellulaires allaient de 3,63 à 9,59 × 10⁶ cellules CD34+/kg, avec des nombres de copies vectorielles (VCN) de 0,59 à 2,91 au moment de la perfusion.

Les six patients ont atteint la prise de greffe neutrophilique à une médiane de 13 jours et la prise de greffe plaquettaire à 19,5 jours. Les VCN sont restés stables jusqu'à 24 mois (0,51 à 2,67 copies par génome diploïde), et l'expression de *CTNS* dans les cellules mononucléées du sang périphérique a augmenté de 11 à 49 fois par rapport à la valeur initiale à 24 mois. L'analyse des sites d'intégration chez l'ensemble des patients a révélé des profils hautement polyclonaux (396 à 85 868 sites uniques par patient), sans expansion monoclonale ni événement leucoprolifératif. Les taux de cystine dans les leucocytes ont diminué par rapport à la valeur initiale chez cinq patients sur six ; le patient 4, qui présentait le VCN le plus faible (0,59), faisait exception. Des réductions des cristaux de cystine tissulaires ont été observées dans des biopsies rectales et cutanées, ainsi que par microscopie confocale cornéenne chez les patients évaluables. Plus de 216 événements indésirables ont été recensés, majoritairement légers ou modérés et imputables au conditionnement par busulfan ou à la cystinose sous-jacente. Quatre événements indésirables sévères sont survenus (appendicite, deux épisodes d'aggravation de la maladie rénale chronique et une maladie coronarienne préexistante nécessitant une hospitalisation) ; aucun n'a été attribué à CTNS-RD-04. Deux patients ont contracté le SARS-CoV-2 après la perfusion, ce qui a retardé la reconstitution immunitaire.

La justification mécanistique distingue cette approche d'une simple substitution enzymatique : les macrophages greffés s'intègrent physiquement dans les tissus et transfèrent des lysosomes fonctionnels aux cellules hôtes via des nanotubes tunnelisants, offrant potentiellement une élimination durable de la cystine à l'échelle de l'organisme entier. L'arrêt de la cysteamine orale avant la perfusion et des gouttes oculaires un mois après le conditionnement — s'il se maintenait — réduirait considérablement la charge thérapeutique. Cinq des six patients ont été inclus dans une étude de suivi à long terme de 13 ans, permettant d'évaluer la durabilité des effets.

Cette première thérapie génique par cellules souches hématopoïétiques chez l'humain pour la cystinose démontre un profil de sécurité acceptable et une efficacité biomarqueur prometteuse sur une période pouvant atteindre cinq ans. Des essais plus larges et contrôlés, menés chez des patients plus jeunes (avant l'installation de lésions organiques étendues), sont nécessaires pour déterminer si les bénéfices fonctionnels — préservation du DFG, clarté cornéenne, force musculaire — sont cliniquement significatifs et durables.