Glioblastome 2025 : Ce que tout clinicien doit savoir sur le cancer du cerveau le plus mortel

Le glioblastome multiforme (GBM) représente environ 45–50 % de l'ensemble des gliomes de l'adulte et présente un taux de survie à cinq ans inférieur à 5 %. Cette revue narrative de 2025 synthétise l'ensemble du paysage scientifique contemporain du GBM, en s'appuyant sur la littérature publiée entre 2018 et 2025, et constitue l'une des synthèses post-WHO CNS5 les plus complètes disponibles à ce jour.

La classification WHO CNS5 de 2021 a fondamentalement redéfini le GBM, en restreignant ce diagnostic aux tumeurs astrocytaires diffuses de type adulte IDH-wildtype présentant au moins l'une des trois aberrations moléculaires suivantes : mutation du promoteur TERT, amplification d'EGFR, ou perte/gain chromosomique combiné +7/−10. Les tumeurs porteuses de mutations IDH — même celles ressemblant histologiquement à un GBM — sont désormais classées séparément en tant qu'astrocytome IDH-mutant de grade 4, reflétant leur pronostic significativement meilleur. Ce repositionnement moléculaire a des répercussions en cascade sur la conception des essais cliniques, l'éligibilité aux traitements et le conseil pronostique.

La pathogenèse moléculaire est multifactorielle. L'amplification d'EGFR et les mutations du promoteur TERT favorisent la prolifération incontrôlée et l'immortalité cellulaire. Les mutations avec perte de fonction de PTEN et CDKN2A/B désactivent la suppression tumorale. La dérégulation de TP53 déstabilise davantage l'intégrité génomique. La reprogrammation épigénétique — incluant des modifications globales de la méthylation du DNA, des modifications des histones et le remodelage de la chromatine — favorise la plasticité phénotypique, permettant aux cellules tumorales de basculer entre les états proneuraux et mésenchymateux. Les données de séquençage RNA unicellulaire confirment que le GBM n'est pas une maladie unique, mais un écosystème dynamique de sous-clones coexistants occupant des niches distinctes (zones hypoxiques, régions périvasculaires, zones enrichies en GSC), chacun répondant différemment au traitement et alimentant la récidive par expansion clonale sélective.

Sur le plan diagnostique, l'IRM reste la référence absolue, les modalités avancées (IRM de perfusion, DWI/DTI, ¹H-MRS, tractographie fMRI) guidant la planification chirurgicale et la caractérisation tumorale. La TEP avec traceurs d'acides aminés (¹¹C-méthionine, ¹⁸F-FDOPA) permet de différencier une véritable récidive d'une pseudoprogression liée au traitement. La biopsie liquide — détectant le DNA tumoral circulant et les exosomes — offre une fenêtre peu invasive pour la surveillance de la maladie résiduelle minimale et l'émergence de résistances. La radiogénomique et la radiomique assistée par intelligence artificielle s'affirment comme des outils puissants reliant les phénotypes d'imagerie aux sous-types moléculaires, permettant potentiellement un génotypage non invasif et une prédiction précoce de la réponse au traitement.

Sur le plan thérapeutique, le protocole Stupp (résection maximale sûre + témozolomide concomitant + radiothérapie, suivi d'un témozolomide adjuvant) demeure le standard de soins. Le statut de méthylation du promoteur MGMT est le principal biomarqueur prédictif du bénéfice du témozolomide. Le bevacizumab offre un bénéfice modeste en cas de récidive. Les Tumor Treating Fields (TTFields) démontrent un bénéfice en termes de survie lorsqu'ils sont ajoutés au traitement standard. Les stratégies expérimentales — notamment les vaccins anticancéreux, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire PD-1/PD-L1, les thérapies par cellules CAR-T ciblant EGFRvIII et IL13Rα2, et la virothérapie oncolytique — montrent des résultats prometteurs en préclinique et en phase clinique précoce, mais n'ont pas encore démontré de bénéfice définitif sur la survie dans les essais de phase III, en partie en raison du microenvironnement tumoral profondément immunosuppresseur du GBM.