Un IMC plus élevé réduit le risque de fracture — Une nouvelle méta-analyse remet en question les calculs FRAX

L'évaluation du risque de fracture est au cœur de la prise en charge de l'ostéoporose dans le monde entier, et l'outil FRAX — utilisé par les cliniciens dans plus de 70 pays — intègre l'IMC comme l'une de ses variables d'entrée clés. L'algorithme FRAX original relatif à l'IMC avait été élaboré à partir de jeux de données antérieurs et de taille plus réduite. Cette nouvelle méta-analyse a été conduite spécifiquement pour mettre à jour et valider la composante IMC de FRAX en s'appuyant sur une base de données probantes bien plus vaste et plus diversifiée, afin de garantir la précision continue de l'outil dans les populations contemporaines confrontées à une prévalence croissante de l'obésité.

L'étude a mis en commun des données individuelles de participants provenant de 25 études de cohorte prospectives contribuant au consortium de développement de FRAX, regroupant plus de 300 000 hommes et femmes issus de plusieurs pays, dont les États-Unis, le Royaume-Uni, l'Australie, la Suède, la France et d'autres. Les participants disposaient de mesures de base de leur taille et de leur poids (permettant le calcul de l'IMC), ont été suivis prospectivement pour la survenue de fractures incidentes, et disposaient de données sur les covariables clés. Les critères de jugement principaux étaient la fracture ostéoporotique majeure (MOF — comprenant les fractures de la hanche, du rachis clinique, de l'avant-bras et de l'humérus) et la fracture de la hanche spécifiquement. Des modèles de régression de Cox à risques proportionnels ont été utilisés au sein de chaque cohorte, les résultats étant agrégés par méta-analyse à effets aléatoires. Les analyses ont été ajustées sur l'âge et, lorsque disponible, sur la densité minérale osseuse (DMO) du col fémoral.

Le résultat principal était une relation inverse robuste entre l'IMC et le risque de fracture sur l'ensemble du spectre des valeurs d'IMC. Pour chaque augmentation de 5 kg/m² de l'IMC, le hazard ratio pour la fracture ostéoporotique majeure était d'environ 0,94 (IC 95 % : 0,92–0,96) et pour la fracture de la hanche d'environ 0,90 (IC 95 % : 0,87–0,93), les deux étant hautement significatifs sur le plan statistique. Cette relation était présente chez les hommes comme chez les femmes, et persistait — bien qu'atténuée — après ajustement sur la DMO du col fémoral, indiquant que l'IMC exerce des effets protecteurs contre les fractures en partie via la densité osseuse et en partie via d'autres mécanismes, tels que l'amorti des tissus mous et la modification de la biomécanique des chutes. De manière importante, la relation était non linéaire aux extrêmes : un IMC très faible conférait un risque substantiellement élevé, tandis que le bénéfice protecteur incrémental de chaque unité d'IMC supplémentaire diminuait pour les valeurs élevées d'IMC.

Lorsque des catégories spécifiques d'IMC ont été examinées, les individus classés comme insuffisants pondéraux (IMC <18,5 kg/m²) présentaient un risque de fracture considérablement élevé — environ 1,7 à 2,0 fois supérieur à celui des individus de poids normal (18,5–24,9 kg/m²) pour la fracture de la hanche. Ceux appartenant à la catégorie obèse (IMC ≥30 kg/m²) présentaient un risque significativement plus faible que les individus de poids normal, avec des hazard ratios d'environ 0,75–0,80 pour la fracture de la hanche. Cependant, l'effet protecteur de l'obésité était moins prononcé pour les fractures hors hanche, notamment les fractures de la cheville et de la jambe inférieure, pour lesquelles l'obésité peut paradoxalement augmenter le risque — une nuance dont le modèle FRAX mis à jour tient compte.

Pour la pratique clinique, ces résultats valident et affinent le rôle de l'IMC dans l'algorithme FRAX. Les coefficients mis à jour amélioreront les estimations du risque de fracture, en particulier aux extrêmes de l'IMC — pour les patients âgés insuffisants pondéraux (chez qui le risque a probablement été sous-estimé) et pour les patients obèses (chez qui le risque peut avoir été surestimé dans certaines analyses spécifiques à un site anatomique). Les cliniciens doivent noter que, même si l'obésité est associée à un risque plus faible de fracture de la hanche, elle ne l'élimine pas et ne devrait pas exclure la réalisation d'une évaluation du risque de fracture. Le message clé pour le grand public est qu'un poids corporel très faible à un âge avancé représente un risque réel de fracture osseuse, renforçant les recommandations visant à maintenir une nutrition adéquate et une masse musculaire suffisante plutôt qu'à viser un poids corporel très bas.