La thérapie intraveineuse au fer ne réduit pas la mortalité par insuffisance cardiaque dans l'essai de référence FAIR-HF2

La carence en fer touche environ 50 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque et a été associée à une réduction de la capacité à l'effort, une dégradation de la qualité de vie et un pronostic plus défavorable. Des essais antérieurs, dont l'étude originale FAIR-HF, ont montré que le carboxymaltose ferrique (FCM) par voie intraveineuse améliorait les symptômes et l'état fonctionnel, conduisant à des recommandations pour son utilisation dans les guidelines. FAIR-HF2 a été conçu pour déterminer si ces bénéfices se traduisent par une réduction de critères cliniques solides tels que la mort cardiovasculaire et l'aggravation de l'insuffisance cardiaque.

L'essai FAIR-HF2 DZHK05 était un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené en Allemagne, en Espagne, en Hongrie, en Pologne, en Slovénie et dans d'autres sites européens. Des patients présentant une insuffisance cardiaque stable, une fraction d'éjection réduite ou légèrement réduite, et une carence en fer confirmée (définie par une ferritine sérique <100 ng/mL ou une ferritine comprise entre 100 et 299 ng/mL avec une saturation de la transferrine <20 %) ont été inclus et randomisés pour recevoir du FCM intraveineux ou un placebo à intervalles réguliers. Le critère de jugement principal composite était le nombre total de décès cardiovasculaires et d'événements d'aggravation de l'insuffisance cardiaque (hospitalisations et consultations urgentes en ambulatoire), analysé selon une approche par ratio de victoire ou par événements récurrents.

Malgré une correction efficace des paramètres de carence en fer dans le groupe traitement, FAIR-HF2 n'a pas démontré de réduction statistiquement significative du critère de jugement principal composite. Le taux de décès cardiovasculaires et d'événements d'aggravation de l'insuffisance cardiaque était numériquement plus faible dans le groupe FCM, mais la différence n'a pas atteint le seuil de signification statistique. Il s'agit d'un résultat notable et quelque peu inattendu, compte tenu de la plausibilité biologique des bénéfices de la correction de la carence en fer sur la fonction cardiaque et du signal positif observé dans des essais antérieurs de plus petite envergure.

Ces résultats doivent être interprétés à la lumière d'essais contemporains tels que AFFIRM-AHF et HEART-FID, qui n'ont pareillement pas réussi à démontrer de réductions significatives des critères cliniques solides avec le fer intraveineux dans l'insuffisance cardiaque. Collectivement, ces essais suggèrent que, si le FCM corrige la carence en fer de manière sûre et peut améliorer les critères rapportés par les patients ainsi que la tolérance à l'effort, l'effet sur la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations est au mieux modeste et pourrait ne pas atteindre le seuil de signification statistique dans des essais correctement dimensionnés. Des approches méta-analytiques combinant ces essais pourraient néanmoins révéler un bénéfice faible mais réel.

Pour les cliniciens et les patients, FAIR-HF2 soulève des questions importantes quant à la valeur d'une supplémentation systématique en fer intraveineux dans le seul but de réduire les hospitalisations ou la mortalité. Toutefois, le soulagement des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie restent cliniquement significatifs, et la correction de la carence en fer peut demeurer justifiée chez les patients symptomatiques. Cet essai souligne l'importance de disposer d'études larges et correctement dimensionnées avant d'adopter largement des thérapies reposant sur des données de critères de substitution.