Le mode de vie surpasse les médicaments contre la stéatose hépatique — Voici ce que montrent les données

La MASLD est devenue la maladie hépatique chronique la plus répandue dans le monde, avec des taux mondiaux passant de 25,3 % entre 1990 et 2006 à 38 % entre 2016 et 2019. Elle couvre un spectre allant de la stéatose hépatique bénigne à la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH), en passant par la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Au-delà des atteintes hépatiques, la MASLD est de plus en plus reconnue comme un trouble cardio-métabolique systémique — le risque de maladie cardiovasculaire est presque doublé chez les personnes atteintes, et les comorbidités incluant le DT2, l'hypertension, l'apnée du sommeil et l'insuffisance rénale sont fréquentes. La fibrose avancée demeure le principal facteur prédictif de mortalité liée au foie et de mortalité toutes causes confondues.

La pathogenèse est multifactorielle, impliquant une susceptibilité génétique (variants de *PNPLA3*, *TM6SF2*, *HSD17B13*), un dysfonctionnement du métabolisme lipidique hépatique, une résistance à l'insuline systémique, une inflammation du tissu adipeux, des cascades immuno-inflammatoires et une perturbation de l'axe intestin-foie. La dysbiose intestinale favorise l'endotoxémie portale, activant les voies des récepteurs Toll-like hépatiques. Les métabolites microbiens — notamment le TMAO, les acides gras à chaîne courte et l'éthanol endogène — aggravent directement la stéatose et la fibrose. Des facteurs environnementaux tels que les perturbateurs endocriniens, la perturbation des rythmes circadiens et les obstacles socio-économiques influencent également la charge de la maladie.

Concernant les seuils de perte de poids, une relation dose-réponse est bien établie : une réduction du poids corporel ≥ 5 % améliore significativement la stéatose ; ≥ 7 % améliore le score d'activité NAFLD et la nécroinflammation ; et ≥ 10 % peut permettre la résolution de la MASH et la régression de la fibrose. La restriction calorique seule — même sans exercice — améliore de manière fiable les enzymes hépatiques, l'inflammation et les marqueurs de fibrose. Des différences existent entre les sexes, les femmes présentant des réductions plus importantes de la masse maigre et du LDL cholestérol sous restriction calorique.

La qualité de l'alimentation compte au-delà du nombre total de calories. Le régime méditerranéen — riche en graisses monoinsaturées, en fibres, en polyphénols et en acides gras oméga-3 — surpasse systématiquement les régimes alimentaires occidentaux dans la réduction des graisses hépatiques et de l'inflammation. Les régimes riches en protéines et les protocoles de jeûne intermittent montrent également une efficacité pour améliorer la sensibilité à l'insuline et réduire les triglycérides intrahépatiques. À l'inverse, les régimes riches en graisses saturées, en fructose, en aliments ultra-transformés et en sucres simples favorisent la lipogenèse de novo et la dysbiose intestinale. Les grignotages fréquents sont indépendamment associés à une stéatose hépatique plus importante.

Les interventions par l'exercice — qu'il s'agisse d'entraînement aérobie ou de musculation — réduisent la stéatose hépatique, améliorent la flexibilité métabolique et luttent contre la sarcopénie, qui aggrave elle-même le pronostic de la MASLD. Les stratégies comportementales incluant les outils de santé numérique, l'entretien motivationnel et la prise en charge multidisciplinaire améliorent significativement l'adhésion à long terme. Sur le plan pharmacologique, seuls Resmetirom (agoniste du THR-β, approuvé par la FDA en 2024) et Semaglutide (GLP-1 RA) ont démontré un bénéfice histologique, ce qui confirme que l'intervention sur le mode de vie demeure le traitement de première intention pour la majorité des patients. Des approches personnalisées, culturellement adaptées et tenant compte des réalités socio-économiques sont indispensables pour traduire les données probantes en résultats durables dans le monde réel.