Nouveau guide sur les dyslipidémies révèle pourquoi la majorité des patients à haut risque n'atteignent pas leurs cibles de LDL

La cardiopathie athérosclérotique (ASCVD) est la première cause de mortalité dans le monde, le facteur causal central et modifiable étant la dyslipidémie — en particulier l'élévation du LDL-C. Pourtant, malgré la disponibilité de médicaments hypolipémiants très efficaces, cette affection reste chroniquement sous-traitée. En Allemagne, les données d'enquêtes nationales indiquent une prévalence de la dyslipidémie d'environ 65 % dans les deux sexes, avec plus de la moitié des cas non diagnostiqués au préalable. Les données en vie réelle issues de la Lipid-Snapshot-Study 2022–2023 dressent un tableau saisissant : seulement 27 % des patients atteints d'ASCVD suivis par un cardiologue et environ 12 % de ceux suivis par un médecin généraliste ont atteint la cible de LDL-C recommandée par les recommandations, soit moins de 55 mg/dL, tandis que 26 % des patients pris en charge par un généraliste ne recevaient aucun traitement hypolipémiant.

Cette revue exhaustive, rédigée par une équipe multidisciplinaire de cardiologues allemands et européens, rassemble des recommandations pratiques sur le bilan lipidique, la stratification du risque et le traitement fondé sur les preuves. Au-delà du LDL-C, les auteurs soulignent l'importance clinique de l'ApoB — mesure directe de l'ensemble des particules lipoprotéiques athérogènes et meilleur prédicteur des événements cardiovasculaires que le LDL-C dans des situations telles que le syndrome métabolique, l'obésité et le diabète. La lipoprotéine(a) [Lp(a)], dont la détermination est principalement génétique, est présentée comme un facteur de risque résiduel majeur aux propriétés pro-athérogènes, pro-inflammatoires et pro-thrombotiques, justifiant au moins une mesure chez chaque patient. Le cholestérol résiduel et les triglycérides contribuent également au risque résiduel d'ASCVD au-delà du contrôle du LDL-C.

La revue intègre la mise à jour ciblée 2025 ESC/EAS des recommandations 2019 sur les dyslipidémies. Si les cibles de LDL-C restent inchangées (moins de 55 mg/dL pour les patients à très haut risque, moins de 70 mg/dL pour les patients à haut risque), deux nouvelles recommandations majeures se distinguent. Premièrement, les modificateurs du risque cardiovasculaire tels qu'une Lp(a) élevée et une CRP ultrasensible élevée, ainsi que les maladies inflammatoires, doivent désormais être formellement intégrés à l'évaluation du risque — en particulier chez les adultes jeunes chez qui les outils de scoring standard peuvent sous-estimer le risque viager. Deuxièmement, une association hypolipémiante puissante et précoce est désormais recommandée immédiatement après un syndrome coronarien aigu, plutôt qu'une escalade thérapeutique séquentielle par paliers, afin d'obtenir une réduction rapide et durable du LDL-C.

Sur le plan thérapeutique, les statines restent la pierre angulaire du traitement. L'ézétimibe et l'acide bempédoïque constituent des compléments de valeur, notamment pour les patients intolérants aux statines. Les inhibiteurs de PCSK9 — tant les anticorps monoclonaux (evolocumab, alirocumab) que l'agent d'ARN interférant small interfering RNA inclisiran — offrent des réductions puissantes du LDL-C de 50 à 60 % en complément des autres traitements et sont indiqués chez les patients à haut et très haut risque n'atteignant pas leurs cibles. À l'avenir, les thérapies à base d'ARN ciblant la Lp(a) (par exemple, pelacarsen, olpasiran) et de nouveaux agents agissant sur ANGPTL3 et PCSK9 sont en développement clinique avancé, promettant des stratégies thérapeutiques plus individualisées et potentiellement moins fréquentes.

Les auteurs abordent également des nuances diagnostiques : la formule de Friedewald pour l'estimation du LDL-C est peu fiable lorsque les triglycérides dépassent 400 mg/dL, et les prélèvements non à jeun sont acceptables, leur valeur pronostique étant équivalente à celle des prélèvements à jeun. La standardisation des dosages de la Lp(a) reste un défi ; il est recommandé d'exprimer les résultats en mg/dL, sauf si un étalonnage insensible aux isoformes est confirmé. La revue souligne que l'amélioration de la sensibilisation, le dépistage systématique et l'adhésion aux protocoles de traitement en association sont urgemment nécessaires pour combler le déficit thérapeutique persistant.