De nouvelles recommandations réécrivent les règles pour les utilisateurs de GLP-1 devant subir une chirurgie ou une sédation

Les agonistes des récepteurs GLP-1 (GLP-1RAs) et les co-agonistes duaux des récepteurs GLP-1/GIP (GLP-1/GIPRAs) sont devenus omniprésents — utilisés par environ 0,7 % des Australiens aujourd'hui, avec des projections avoisinant les 10 % d'ici 2030 — et leurs implications péri-procédurales sont désormais une problématique clinique urgente. Ces médicaments ralentissent la vidange gastrique en tant qu'action pharmacologique primaire, créant un risque réel, mais insuffisamment quantifié, de contenu gastrique résiduel et d'inhalation pulmonaire lors d'une anesthésie ou d'une sédation.

Un groupe d'experts multidisciplinaire réuni par quatre organismes professionnels australiens (l'Australian Diabetes Society, l'Australian and New Zealand College of Anaesthetists, la Gastroenterological Society of Australia et la Nurses' Association for Clinical Operative Services) a examiné les données probantes existantes — notamment des cas cliniques, des études de cohorte et des données de pharmacologie mécanistique — afin d'élaborer des recommandations de pratique consensuelles. La préoccupation clinique centrale est que les agents à courte durée d'action (liraglutide, exenatide) comme les agents à longue durée d'action hebdomadaire (semaglutide, dulaglutide) inhibent profondément la vidange gastrique, même lors d'une utilisation chronique — ce qui contredit les hypothèses initiales selon lesquelles la tachyphylaxie atténuerait cet effet avec le temps. Le tirzepatide présente un retard de vidange gastrique similaire, tandis que le composant GIP seul n'a pas cet effet.

Le principal résultat du groupe est que les instructions standard de jeûne préopératoire sont insuffisantes pour les patients sous ces agents. Une large étude de cohorte en endoscopie citée dans la recommandation a révélé que l'utilisation de GLP-1RAs augmentait le risque absolu de pneumonie d'inhalation de 0,2 % (hazard ratio 1,33 ; IC 95 % 1,02–1,74 ; P = 0,036), une élévation faible mais cliniquement significative compte tenu de la gravité de l'inhalation. Des cas cliniques ont documenté la présence d'aliments solides résiduels malgré un jeûne de 20 heures, ainsi que de liquides résiduels malgré une absence totale d'apport oral pendant 8 heures.

Les recommandations fondamentales du groupe sont les suivantes : (1) Tous les patients doivent être dépistés quant à l'utilisation de GLP-1RAs ou de GLP-1/GIPRAs avant toute procédure nécessitant une sédation ou une anesthésie. (2) Ces médicaments doivent être poursuivis plutôt qu'arrêtés en période péri-procédurale, en l'absence de données démontrant que l'arrêt rétablit de manière fiable une vidange gastrique normale dans un délai prévisible, et compte tenu du risque de déséquilibre glycémique lié à l'arrêt. (3) Un régime liquide clair obligatoire de 24 heures avant la procédure, suivi d'un jeûne standard de 6 heures pour les aliments solides, est recommandé pour tous ces patients. (4) Lorsque les patients ne peuvent pas se conformer au régime liquide ou ne peuvent pas le mener à terme, une stratification du risque par échographie gastrique ou par gastroscopie sous sédation minimale est recommandée afin d'évaluer directement le contenu gastrique avant de procéder. (5) L'érythromycine intraveineuse doit être envisagée comme agent prokinétique pour faciliter la vidange gastrique dans les situations à haut risque.

Il est important de noter que le groupe stipule explicitement que l'absence de symptômes gastro-intestinaux (tels que nausées ou vomissements) ne peut pas être utilisée comme indicateur indirect d'une vidange gastrique adéquate, la corrélation entre les symptômes gastro-intestinaux et le retard de vidange sous ces agents étant faible. De même, aucune durée d'arrêt sécuritaire n'a pu être recommandée en raison de données insuffisantes sur le délai nécessaire au retour de la vidange gastrique à son niveau de référence après l'arrêt des différents agents. Ces éléments représentent des lacunes critiques dans les connaissances qui nécessitent des recherches prospectives.