Le bicarbonate de sodium n'améliore pas les résultats rénaux chez les patients en état de choc critique
Un essai contrôlé randomisé de référence portant sur 500 patients ne trouve aucun bénéfice du bicarbonate de sodium par rapport au placebo chez les adultes en état critique présentant une acidose métabolique et un état de choc.
Résumé
Le bicarbonate de sodium est largement utilisé dans les unités de soins intensifs pour corriger les chutes dangereuses du pH sanguin, mais on ignorait jusqu'à présent s'il améliorait réellement les résultats cliniques des patients. Ce vaste essai international a recruté 500 adultes en état critique présentant une acidose métabolique et sous vasopresseurs, répartis dans 55 unités de soins intensifs de sept pays. Les patients ont été assignés aléatoirement à recevoir du bicarbonate de sodium ou une perfusion de placebo pendant cinq heures au maximum. Le critère de jugement principal — un critère composite associant le décès, le recours à la dialyse ou une dysfonction rénale persistante dans les 30 jours — est survenu chez environ 40 % des patients dans chaque groupe, sans différence significative. Les taux de mortalité et de recours à la dialyse étaient également similaires. Ces résultats suggèrent que le bicarbonate de sodium ne devrait pas être administré en routine pour cette indication en soins intensifs.
Résumé détaillé
L'acidose métabolique — une chute dangereuse du pH sanguin — est extrêmement fréquente chez les patients en état critique et est fortement associée à la défaillance d'organes et au décès. Pendant des décennies, les cliniciens ont perfusé du bicarbonate de sodium pour neutraliser chimiquement l'acidose, partant du principe que la correction du pH protégerait les organes, en particulier les reins. Pourtant, les données probantes soutenant cette pratique sont restées limitées et contradictoires, ce qui rend cet essai à la fois opportun et important.
L'essai SODa-BIC était un essai contrôlé randomisé pragmatique, adaptatif et en double aveugle, mené dans 55 unités de soins intensifs réparties dans sept pays. Des adultes présentant une acidose métabolique confirmée (pH inférieur à 7,30) et sous vasopresseurs pour état de choc ont été répartis aléatoirement pour recevoir soit une perfusion de bicarbonate de sodium, soit un placebo (dextrose à 5 %), titrée sur une période pouvant aller jusqu'à cinq heures afin d'atteindre un pH d'au moins 7,30. Le critère de jugement principal était la survenue d'un événement rénal indésirable majeur dans les 30 jours, défini comme le décès, l'initiation d'une thérapie de remplacement rénal ou une dysfonction rénale persistante.
Parmi les 500 patients inclus, des événements rénaux indésirables majeurs sont survenus chez 40,2 % des patients du groupe bicarbonate de sodium contre 39,4 % dans le groupe placebo — une différence de 1,2 point de pourcentage statistiquement non significative. La mortalité hospitalière à 30 jours était de 25,4 % contre 24,0 %, et le recours à la thérapie de remplacement rénal de 16,8 % contre 20,9 %, deux résultats non significatifs. Une légère tendance numérique vers une moindre utilisation de la dialyse avec le bicarbonate a été observée, sans toutefois atteindre le seuil de signification. Les événements indésirables étaient rares, mais légèrement plus fréquents dans le groupe traitement.
Pour les cliniciens, ces résultats remettent en question une pratique de longue date insuffisamment évaluée. La perfusion systématique de bicarbonate de sodium pour traiter l'acidose métabolique chez les patients de soins intensifs sous vasopresseurs ne semble pas prévenir les lésions rénales ni le décès.
Plusieurs réserves s'imposent. Ce résumé étant fondé sur le seul abstract, les analyses de sous-groupes et les critères de jugement secondaires ne sont pas disponibles. Le schéma d'essai adaptatif et la nature pragmatique multicentrique renforcent la validité externe, mais peuvent introduire une hétérogénéité. Le résultat négatif n'exclut pas un bénéfice dans des sous-populations spécifiques.
Principales conclusions
- Sodium bicarbonate did not reduce major adverse kidney events versus placebo (40.2% vs 39.4%, P=0.78).
- 30-day in-hospital mortality was nearly identical: 25.4% bicarbonate vs 24.0% placebo.
- Renal replacement therapy use trended lower with bicarbonate (16.8% vs 20.9%) but was not significant.
- Adverse events were rare but occurred only in the bicarbonate group (1.6% vs 0%).
- Results challenge routine bicarbonate use in ICU patients with metabolic acidosis and shock.
Méthodologie
Essai clinique randomisé pragmatique, adaptatif et en double aveugle, enrollant 500 adultes dans 55 unités de soins intensifs réparties dans sept pays. Les patients présentant une acidose métabolique (pH <7,30) sous vasopresseurs ont été randomisés pour recevoir du bicarbonate de sodium ou un placebo de dextrose à 5 %, administré par perfusion pendant 5 heures au maximum. Le critère d'évaluation principal était un événement rénal indésirable majeur composite à 30 jours.
Limites de l'étude
La publication complète n'est pas disponible ; ce résumé repose uniquement sur l'abstract, ce qui limite l'analyse des sous-groupes, des critères de jugement secondaires et des données de sécurité. Le dispositif pragmatique multicentrique améliore la généralisabilité, mais peut introduire une hétérogénéité de traitement entre les sites. L'essai ciblait une population large d'acidose métabolique, ce qui pourrait diluer un éventuel bénéfice dans les sous-groupes les plus sévèrement atteints.
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