Le sugammadex inverse en toute sécurité la paralysie musculaire chez les nourrissons de moins de 2 ans

Inverser en toute sécurité et rapidement une paralysie musculaire chirurgicale chez les nouveau-nés et les nourrissons représente un défi clinique à enjeux élevés. Jusqu'à présent, le sugammadex — qui agit en encapsulant les agents paralytiques rocuronium ou vecuronium — n'avait été formellement validé que chez les adultes et les enfants de 2 ans et plus. Cet essai de phase IV est la première étude contrôlée randomisée à évaluer rigoureusement le sugammadex chez les enfants de moins de 2 ans, y compris les nouveau-nés dès le premier jour de vie.

L'essai a recruté 138 participants (âgés de 1 à 720 jours) dans 23 centres répartis dans 12 pays, entre 2019 et 2023. Il était structuré en deux parties. La partie A était en ouvert et utilisait des prélèvements sanguins pharmacocinétiques pour déterminer si des ajustements posologiques spécifiques à l'âge étaient nécessaires. Les participants ont été inclus dans quatre cohortes d'âge séquentielles — des plus âgés (6 mois à moins de 2 ans) aux plus jeunes (de la naissance à 27 jours) — avec un examen des données de sécurité par un comité indépendant entre chaque cohorte. La partie B était en double aveugle et randomisait les participants selon un ratio 1:1:1 entre : un bloc modéré reversé par 2 mg/kg de sugammadex ; un bloc modéré reversé par de la néostigmine associée à du glycopyrrolate ou de l'atropine ; ou un bloc profond reversé par 4 mg/kg de sugammadex.

Les résultats pharmacocinétiques de la partie A ont confirmé que la clairance du sugammadex, son volume de distribution et sa demi-vie étaient comparables dans les quatre cohortes pédiatriques et cohérents avec les données adultes, justifiant l'application d'un dosage identique basé sur le poids sans ajustement selon l'âge. Le critère d'évaluation principal de l'efficacité — le délai de récupération neuromusculaire (TTNMR), défini comme la récupération à un rapport train-de-quatre ≥ 0,9 — a montré que 2 mg/kg de sugammadex permettait d'atteindre un TTNMR médian de 1,4 minutes, contre 4,4 minutes pour la néostigmine (hazard ratio 2,40 ; IC 95 % 1,37–4,18 ; P = 0,0002). La dose de 4 mg/kg a reversé un bloc profond en un délai médian de 1,1 minutes dans les deux parties de l'étude.

Le profil de sécurité était rassurant. La proportion de participants présentant un ou plusieurs événements indésirables était similaire entre les groupes sugammadex et néostigmine. On n'a enregistré aucun décès, aucun événement indésirable grave lié au médicament, ni aucun événement confirmé d'hypersensibilité ou d'anaphylaxie. Les événements de bradycardie cliniquement significatifs ont fait l'objet d'une surveillance attentive, compte tenu des effets cholinergiques connus de la néostigmine, mais aucun signal distinguant les deux groupes n'a été rapporté comme résultat majeur.

Cet essai comble une lacune probante importante en anesthésie pédiatrique. Les nouveau-nés et les nourrissons sont plus exposés au risque de curarisation résiduelle en raison de l'immaturité de leur musculature respiratoire et du développement de leur jonction neuromusculaire. Disposer d'un agent de décurarisation rapide, prévisible et bien toléré, validé pour cette tranche d'âge, pourrait réduire de manière significative les complications respiratoires postopératoires. Les résultats soutiennent l'extension des recommandations posologiques actuelles du sugammadex, établies chez l'adulte et l'enfant plus âgé, aux enfants de moins de 2 ans sans modification.